En man i femtioårsåldern med pågående tablett- och alkoholmissbruk inkom i ambulans till akutmottagningen på grund av svåra bröstsmärtor. Patienten var kontaktbar och kunde själv berätta att han druckit och tagit en del läkemedel under dagen. Läkaren valde att lägga patienten på ett akutrum för provtagning. EKG visade inga ST-sänkningar eller höjningar. Patienten bedömdes som cirkulatoriskt och andningsmässigt stabil med blodtryck 123/72 mm Hg, saturation 96 procent och pulsfrekvens 92/minut. Akutrummet var utrustat med ett övervakningssystem som automatiskt larmar vid avvikelse. Efter inledande provtagning lämnades patienten ensam i en knapp halvtimme. Därefter fann en sjuksköterska honom blek, okontaktbar och pulslös. Trots återupplivningsförsök kunde patientens liv inte räddas.
Obduktionen visade att dödsfallet föranleddes av en akut syrebristbetingad hjärtmuskelskada som i sin tur förklarades med åderförkalkningssjukdom. Den rättsmedicinska utredningen konstaterade också alkohol och höga halter av dextropropoxifen i blodet som bidragande orsak till dödsfallet.
Patientens dotter har anmält läkaren till Ansvarsnämnden för fel i vården.
Ansvarsnämnden påpekar att kombinationen av alkohol och dextropropoxifen är ytterst allvarlig med stor risk för snabbt insättande andningsstillestånd med syrebrist och hjärtstopp som följd. En patient med sådan anamnes ska, enligt Ansvarsnämnden, ha kontinuerlig övervakning på akutvårdsavdelning eller intensivvårdsavdelning även om patientens tillstånd förefaller stabilt.
Ansvarsnämnden tilldelar läkaren en erinran för sitt förbiseende av allvarlighetsgraden av intoxikationen.
