Klamydia i ändtarm och svalg vanligt bland män som har sex med män

Venhälsan vid Södersjukhuset i Stockholm är den enda specialistmottagningen i Sverige med inriktning på HIV och övriga sexuellt överförda infektioner (STI) bland män som har sex med män (MSM). Verksamhetens tyngdpunkt ligger på medicinskt och psykosocialt omhändertagande av personer med HIV-infektion. Utöver detta erbjuds rådgivning, testning och behandling av andra STI och HIV-rådgivning/testning för hela målgruppen MSM. Cirka 850 HIV-positiva patienter sköts för närvarande på Venhälsan, varav ca 85 procent utgörs av gruppen MSM.
År 2007 rapporterades 47 000 fall med Chlamydia trachomatis i Sverige, och incidensen av klamydia har mer än tredubblats det senaste decenniet. Den höga förekomsten hos framför allt unga kvinnor (15–29 år) har påtalats [1]. Klamydia är en viktig riskmarkör för övriga STI liksom för HIV och oönskad graviditet och fick nyligen stor uppmärksamhet då en ny klamydiaklon spridd i hela Sverige, med falskt negativt testresultat i Roches och Abbotts testsystem, identifierades i Halmstad hösten 2006 [2].

Påtaglig ökning av klamydia bland män som har sex med män
Från att ha varit en ovanlig STI i gruppen MSM – med endast cirka fem diagnostiserade fall per år på Venhälsan under 1990-talet – har klamydia ökat kraftigt under de senaste åren och är nu även i denna grupp den vanligaste sexuellt överförda bakteriella infektionen. Ökningen är mycket påtaglig, även om man räknar med en 20–25-procentig underdiagnostik fram till och med mars 2007, då en ny analysmetod infördes med anledning av den muterade klamydiaklonen. Vi ser i vår målgrupp en ökning av alla STI inklusive HIV och en stark koppling mellan STI och HIV-spridningen [3, 4].
Orala och anala samlag är de gängse sexualpraktikerna i gruppen MSM, och det är väl känt att gonorré ofta förekommer i svalget och ändtarmen [5-7] liksom att klamydiainfektion kan förekomma i ändtarmen [6]. Dessa infektioner är oftast asymtomatiska, även om både klamydia (framför allt varianten lymphogranuloma venereum, LGV) och gonorré kan orsaka proktit. Rektal klamydia rapporteras ge symtom (klåda, rektal flytning, smärta) i 15–38 procent av fallen [8, 9]. Det är också känt att oral gonorréinfektion, trots att den oftast är asymtomatisk [10], svarar sämre än uretral gonorré på viss antibiotikabehandling [11].
Förekomsten och betydelsen av klamydia i svalget är sämre undersökt, och prov tas sällan rutinmässigt. Flera internationella studier har funnit låg prevalens av klamydia i svalget [12-16], och kopplingen till symtom är oklar [12, 13]. I en svensk studie av heterosexuella män och kvinnor som uppgivit att de haft oralsex fann man svalgklamydia hos 2,3 procent, varav alla hade klamydia även i urinen [12]. Några rapporterade halsont och förkylningssymtom, och tre av fyra svalgpositiva i denna studie var symtomfria. Förekomsten av oral och rektal klamydia i MSM-gruppen i material från olika utländska STI-kliniker ligger på 0–2,4 procent respektive 5,1–7,9 procent [6, 7, 9, 13, 15-20].
En sammanställning av Venhälsans klamydiafall 2007 genomfördes mot bakgrund av den tydligt ökade förekomsten av klamydia i gruppen MSM och för att kartlägga förekomsten av symtom vid klamydia i svalg, urinvägar och ändtarm. Avsikten har varit att särskilt belysa vad som karakteriserar klamydia i svalget och ändtarmen och vad vi kan lära oss av det som skiljer de patienter som fick sin klamydiadiagnos på grund av kontaktspårning (och som vanligtvis saknar symtom) från dem som provtogs av annan anledning.

Material och Metoder
I en retrospektiv journalgenomgång har vi sammanställt klamydiastatistiken från Venhälsan 2007. Samtliga journaler på besökare på Venhälsan med positivt klamydiatest i någon lokal under perioden 1 januari 2007 till och med 31 december 2007 har gåtts igenom, och avidentifierade data har bearbetats i SPSS version 16.0. Tecken på annan STI inklusive HIV har noterats, liksom anledningen till besöket och eventuella noterade symtom. För de uretrala fallen har noterats om det uppgivits i kontaktspårningsuppgifterna att endast oralsex förekommit.
Prov för klamydia har tagits (enligt gängse rutin på Venhälsan) från bakre svalgvägg, urin/uretra och rektum riktat via proktoskop. Vid undersökningen togs prov även för gonorré från tonsiller, uretra och rektum via proktoskop samt syfilis- och HIV-serologi (för patienter utan tidigare känd HIV-infektion). Klamydiaprov har tagits med s k BD ProbeTec ET Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae (CT/GC) Amplified DNA Assay Endocervical Cleaning and Collection swabs, och proven har analyserats på laboratoriet för klinisk mikrobiologi, Karolinska Universitetssjukhuset, med hjälp av metoden BD ProbeTec ET Chlamydia trachomatis Amplified DNA Assay, som bygger på analys av Strand Displacement Amplification, SDA.
1 538 prov för klamydia i svalg, 1 742 prov för klamydia i urinvägar och 1 705 prov för klamydia i rektum har analyserats under 2007, vilket betyder att prov från svalg tagits i 88 procent av fallen och rektum i 98 procent om man räknar med att alla patienter lämnat urin/uretraprov. Inga prov för behandlingskontroll har tagits rutinmässigt under denna period. Förekomsten av klamydia i olika lokaler har jämförts mellan dem som provtogs på grund av kontaktspårning för klamydia och dem som provtogs av andra skäl med hjälp av Fishers exakta test. För gruppjämförelser har Mann–Whitney U-test använts.

Resultat
Under 2007 befanns 234 av totalt 1 742 provtagna patienter på Venhälsan ha klamydiainfektion, alltså en prevalens på 13,3 procent för alla provtagna. Orsakerna till provtagning hos de klamydiainfekterade ses i Tabell I. Svalgklamydia förekom hos 1,7 procent (26/1 538) av alla provtagna, klamydia i rektum hos 9,1 procent (155/1 705) och klamydia i urin/uretra hos 5,4 procent (94/1 742). (Observera att variationen i nämnaren beror på att alla patienter inte var provtagna från samtliga tre lokaler.) Av de totalt 234 klamydiapositiva var 22 procent HIV-positiva, och hälften av dessa hade pågående antiretroviral behandling. Medianåldern var 34 år (variationsvidd 19–64 år).
Av alla patienter med klamydia var 85 procent (199/234) provtagna från svalget. Bland de kontaktspårade provtogs nästan alla i svalget; 97 procent (67/69) jämfört med 80 procent (132/165) i gruppen som sökte av andra skäl.
Två tredjedelar av klamydiapatienterna, 66 procent (155/234), hade klamydia i ändtarmen. 40 (94/234) respektive 11 procent (26/234) var positiva i urinvägar respektive svalg. Av dem som var provtagna i svalget var det 5 procent (9/199) som endast hade klamydia i svalget. 85 procent (199/234) hade klamydia i bara en lokal, medan 12 (29/234) respektive 3 procent (6/234) var positiva i två respektive tre lokaler samtidigt. Bara en femtedel (33/155) av dem med klamydia i ändtarmen och en tiondel (3/26) av dem med klamydia i svalget uppgav lokala symtom jämfört med hälften av patienterna med klamydia i urinvägarna (51/94).

Kontaktspårade
Tjugonio procent av alla personer med klamydia provtogs på grund av kontaktspårning för klamydia (Tabell I). Av dessa hade 27 procent (18/67 provtagna) svalgklamydia jämfört med 6 procent (8/132 provtagna) i gruppen som provtogs av andra skäl; P<0,001 (Tabell II). Jämförelse mellan den kontaktspårade gruppen och gruppen som provtogs av andra skäl visade alltså att klamydia i svalget över huvud taget, men även klamydia i svalget i kombination med rektum, var signifikant vanligare i kontaktspårningsgruppen än i gruppen som provtogs av andra skäl. Klamydia uteslutande i svalget var dock lika ovanligt i båda grupperna (Tabell II). Kontaktspårningsuppgifter för de uretrala klamydiafallen visar att 9 procent (5/56) av patienterna, där fullständiga uppgifter gått att få, uppgav att de enbart haft oralsex.Andra samtidiga sexuellt överförda infektioner Hos 13 procent (30/234) av fallen upptäcktes minst en annan samtidig, inte tidigare känd STI. Gonorré upptäcktes hos 8 procent (19/234), syfilis hos 4 procent (10/234) och HIV hos 3 procent (7/234). (Sex av de sju med nyupptäckt HIV-infektion hade rektal klamydia, en hade uretral klamydia.)Lymphogranuloma venereum På klinisk misstanke analyserades ett 50-tal av klamydiaproven för förekomst av den invasiva klamydiavarianten lymphogranuloma venereum (LGV), och 14 fall visade sig tillhöra denna subtyp (L2B) [21], dvs minst 6 procent av det totala antalet klamydiafall på Venhälsan. Mörkertalet bedöms dock vara större, då enbart ett begränsat antal analyserades för LGV och internationella screeningstudier dessutom visat att upp till hälften av LGV-patienterna är asymtomatiska [22]. Av alla patienter med rektal klamydia utgjorde LGV-fallen 8 procent (12/155), och av patienter med klamydia och anala symtom (uppgivna besvär eller statusfynd) utgjorde LGV-fallen en dryg femtedel, 21 procent (11/53). För de HIV-positiva med klamydia och anala besvär stiger den siffran till 39 procent (9/23).Diskussion Sammanfattningsvis har vi i denna undersökning av klamydiafall i gruppen MSM på Venhälsan i Stockholm funnit att 66 procent hade klamydia i ändtarmen och 13 procent i svalget. De flesta av dessa saknade symtom. Klamydia i svalget respektive i svalget och ändtarmen var vanligare bland dem som provtagits på grund av kontaktspårning än hos dem som sökte på eget initiativ.Högre medelålder Medelåldern hos våra patienter är väsentligt högre än hos kvinnor och män med klamydia i övrigt i landet [1], kanske på grund av att personer under 18 år oftare provtar sig på ungdomsmottagning. Smittskyddsinstitutets statistik för 2007 anger medelåldern för heterosexuella kvinnor och män till 21,5 respektive 24 år. Med ansvaret för vården av en stor andel av HIV-positiva MSM i Stockholm och ett stort flöde av HIV-negativa MSM som söker för STI-screening med eller utan symtom har Venhälsan en unik möjlighet till ständig »temperaturtagning« av STI-situationen i MSM-gruppen i Stockholm.Rutinmässig svalgprovtagning gav utdelning Klamydiaprovtagning från svalget, som skett rutinmässigt på Venhälsan de senaste 1–2 åren, ger utdelning. Prov från bakre svalgväggen togs dock endast på 88 procent av alla patienter som provtogs för klamydia – så även vi kan ha ett mörkertal. I en opublicerad studie från Venhälsan 2001 fann vi positiva svalgodlingar för klamydia i 1,4 procent (6/414) av de provtagna. Svalgklamydia utgjorde dock hela 35 procent (6/17) av alla klamydiafall, och ett särskilt observandum var att ingen av dessa män hade klamydia samtidigt i någon annan provtagningslokal (uretra/urin, rektum). Endast 1/6 upplevde symtom från svalget. Vid provtagning cirka en vecka senare, dvs före antibiotikastart, var 5/6 fortfarande positiva, vilket antyder längre bärarskap än enstaka dagar och att oral klamydia skulle kunna ha epidemiologisk betydelse för klamydiaspridningen i MSM- gruppen [10; pers medd Torsten Berglund, Stockholm, 2008]. Liknande data har också redovisats hos kvinnor [17] och hos MSM-gruppen i en nyligen publicerad studie från Australien [13].Oral smittväg trolig Vad gäller smittsamheten vid svalgklamydia är vår erfarenhet på Venhälsan att patienter med klamydia i urinvägarna inte sällan uppger att de uteslutande praktiserat oralsex, vilket talar för oral smittväg. Där fullständiga uppgifter kunnat erhållas visade kontaktspårningen oralsex som smittväg för 9 procent av personer med uretral klamydia. Denna siffra kan vara i underkant, eftersom vi förutsatt anogenital smittväg i alla fall där analsex uppgivits.Oklarheter beträffande behandling En viktig fråga utöver prevalens, incidens, symtomatologi och smittsamhet när det gäller svalgklamydia är huruvida dessa patienter upptäcks och får behandling även om prov inte tagits från farynx, eftersom majoriteten har klamydia även i andra lokaler [12]. I den australiska studien av 1 427 män som har sex med män var dock hela 68 procent av männen med svalgklamydia negativa i uretra och rektum, och man fann ingen signifikant koppling till lokala symtom. Epidemiologiskt sågs samband med mottagande oralsex med utlösning [13]. Vidare saknas kunskap om huruvida behandlingen bör vara intensivare än vid uretral/rektal klamydia, i analogi med svalggonorré [11]. Inget är heller känt om naturalförloppet och komplikationsfrekvensen vid oral klamydia eller betydelsen för HIV-överföring vid oralsex. Vi fann dock inte oral klamydia hos någon av de nyupptäckta HIV-patienterna med klamydia. I de få studier på svalgklamydia som är gjorda bland heterosexuella ses ingen tydlig motsvarande bild av svalget som en reservoar för klamydia, men kunskapen inom området är fortfarande begränsad, och prevalensen av rektal klamydia bland heterosexuella kvinnor torde vara okänd. Enligt vår erfarenhet är det inte ovanligt i gruppen MSM att vid tillfälliga kontakter endast praktisera oralsex, eftersom detta länge i olika kampanjer har framhållits som »säkrare sex« ur HIV-perspektiv. Bland heterosexuella torde det vara ovanligare att exklusivt ägna sig åt oralsex, varför risken att få klamydia enbart i svalget förmodligen är mindre.Alla lokaler bör provtas Överrepresentationen av klamydia i svalget och i svalget i kombination med rektum i den grupp av MSM som provtogs på grund av kontaktspårning talar för att den »mottagande« vid oral- och analsex får klamydia i båda lokalerna och för en reservoar av klamydia inte bara i rektum utan även i svalget. Att vi sedan inte finner fler med klamydia enbart i svalget bland de kontaktspårade antyder att infektionen där självläker spontant snabbare utan behandling än i rektum, men detta är en hypotes som är svår att leda i bevis. Andelen med symtomatisk infektion i vårt material överensstämmer väl med resultaten från andra studier i gruppen MSM [19]. Vi skulle ha missat majoriteten av fall, 60 procent (140/234), dvs de som enbart hade klamydia i svalg och/eller ändtarm, utan provtagning i dessa lokaler. Även testning för gonorré, syfilis och HIV Andra STI är också vanliga hos patienter med klamydia, och vår uppfattning är att prov alltid ska tas även för gonorré, syfilis och HIV vid klamydiatestning i gruppen MSM. Vid STI-screening av gruppen MSM med eller utan symtom och vid kontaktspårning ska alltid klamydiaprov tas från alla tre lokaler, dvs svalg, rektum och uretra/urin.Konklusion Att enbart testa för klamydia i ett urinprov, vilket ju är rutinen vid testning av heterosexuella män, är ett konstfel i MSM-gruppen, eftersom man då missar över hälften av fallen. Det är också viktigt med en medvetenhet om att STI rektalt inte är ovanligt i dag. Vid symtomgivande rektal klamydia och i synnerhet vid samtidig HIV-infektion finns i nuläget anledning att rekommendera att prov skickas för LGV-typning. Betydelsen av svalgklamydia i den pågående klamydiaspridningen är värd att studera mer ingående i såväl MSM-gruppen som bland heterosexuella kvinnor. Svagheten i den aktuella sammanställningen är att den baseras på en retrospektiv journalgenomgång. Symtom liksom andra sjukdomstecken kan ha funnits som inte journalförts. Inget specifikt frågeformulär har använts för att dokumentera symtom.

Om tabellen är svårläst hänvisar vi till nedladdningsbar pdf (högst upp eller längst ner på denna sida).