Tvångssyndrom eller OCD (obsessive-compulsive disorder) är ett tillstånd präglat av tvångstankar, mentala ritualer och andra tvångshandlingar. För svårt tvångssjuka har sedan länge neurokirurgisk behandling erbjudits som ett sällsynt och inte okontroversiellt alternativ. Med de metoder som varit vanligast har man placerat lesioner i capsula interna (kapsulotomi) och främre cingulum (cingulotomi). På senare tid har en metod som är väletablerad behandling vid parkinson vunnit stort intresse inom psykiatrin, nämligen djup hjärnstimulering (deep brain stimulation, DBS).
Sedan världens första DBS-behandling för OCD genomfördes i Sverige av Björn Meyerson för mer än tio år sedan har flera centra arbetat intensivt för att utveckla metoden [1], även för användning vid depression [2]. Metoden går ut på att elektroder placeras i hjärnan och att elektrisk stimulering ges från en pacemakerliknande dosa som implanteras under huden. En fördel jämfört med tex kapsulotomi är att behandlingen är reversibel; stimuleringen kan slås av. En annan potentiell fördel är att man har fler sätt att angripa grundorsaken till OCD, då man kan slå ut patologiska processer och också förstärka underaktiva, skyddande mekanismer i hjärnan.

Nyligen publicerade en fransk grupp [3] resultaten av en multicenterstudie där 16 svårt sjuka OCD-patienter genomgick DBS med elektroderna placerade i den subtalamiska kärnan (subthalamic nucleus, STN). En dubbelblindad korsdesign användes, där patienterna genomgick tre månader långa perioder av aktiv stimulering och inaktiv (sham) behandling. Huvudresultaten var en signifikant reduktion av OCD-symtom under stimulering och återkomst av symtom när stimuleringen avslutades. Den främsta psykiska biverkningen var hypomani. En patient drabbades av en mindre hjärnblödning, med bestående förlamning i en hand som följd. Författarnas konklusion var att djup hjärnstimulering i den subtalamiska kärnan kan minska OCD-symtom och öka global funktion och att fortsatta studier behövs på större material med längre uppföljningstid.
Den stora nyheten med studien är förutom designen att man valt att stimulera i STN. Tidigare stimuleringar vid OCD har gjorts i capsula interna och i intilliggande delar av ventrala striatum [1]. Dessa strukturer tillsammans med bla orbitofrontala kortex och STN ingår i ett funktionellt nätverk av regioner som antas ha betydelse för OCD-symtom, den sk orbito-striatala loopen. Vilken av dessa regioner som bäst lämpar sig för säker och effektiv behandling återstår att se. Det är naturligtvis viktigt att hålla i minnet att endast resultat från några dussin patienter som genomgått DBS vid OCD har rapporterats, och en värdering av metodens för- och nackdelar måste därför anstå i väntan på mer evidens.
Erfarenheterna från kapsulotomi vid OCD, där allvarliga biverkningar visat sig vara vanligare än först antaget [4], manar till att inte göra avsteg från vanliga principer om noggrann evidensprövning innan metoden kommer till klinisk praxis. Förutom den direkta patientnyttan ger DBS möjlighet att studera hjärnan som ett system med förhoppningen att bättre förstå patologin bakom OCD.



Foto: David Nicholls/SPL/IBL
Djup hjärnstimulering, här vid parkinson.