Mer än vart fjärde HSAN-beslut överklagas av någon av parterna. I de allra flesta fall leder detta inte till någon förändring, men det förekommer också att länsrätten ändrar HSANs beslut.
Så var det för Åsa Stenberg, ST-läkare vid medicinkliniken på Skellefteå lasarett. Förra våren tilldelades hon en varning av HSAN, den hårdaste av ansvarsnämndens två disciplinpåföljder (se LT nr 19/2008). Hon överklagade till länsrätten, som nu beslutat att upphäva varningen och fria henne helt.
– Det känns bra, säger hon till Läkartidningen. Jag kan köpa att jag skulle ha gjort en noggrannare undersökning av patienten. Men det fanns starka förmildrande omständigheter. Att ge mig en varning tycker jag var omotiverat hårt.

Fallet handlar om en patient som kom till akutmottagningen på grund av bland annat trötthet och huvudvärk. Nio dagar tidigare hade han besökt sin distriktsläkare, som han haft kontakt med under flera år. Distriktsläkaren ställde då diagnoserna muskelspänning och depression, och inledde behandling med citalopram.
På akuten fann Åsa Stenberg i sin undersökning inget som motsade distriktsläkarens diagnos, och bedömde att yrsel och illamående som patienten också klagade över kunde vara biverkningar av citalopram. Patienten skickades hem med uppmaning att återkomma om han blev sämre.
Under en resa några dagar senare blev patienten sämre och sökte hjälp på ett annat sjukhus. Utredning visade en tumör i hjärnstammen. Patienten överfördes till onkologisk klinik för strålbehandling, men avled kort tid därefter. Hans hustru anmälde Åsa Stenberg till HSAN.
HSAN skrev i sitt varningsbeslut att patientens sjukdomshistoria inte gav stöd för diagnosen depression, och att Åsa Stenberg i vilket fall borde ha föranstaltat om en neurologisk undersökning. I sitt överklagande anförde Åsa Stenberg bland annat att diagnosen depression redan var ställd av en erfaren husläkare som kände patienten väl, och att patientens symtom när hon träffade honom inte gav skäl för akut röntgen.

Socialstyrelsen skrev i sitt yttrande till länsrätten att det visserligen var fel av Åsa Stenberg att inte initiera en differentialdiagnostisk utredning, men att felet var ursäktligt på grund av flera förmildrande omständigheter: den erfarne distriktsläkarens bedömning, att huvudvärk är mycket vanligt och sällan beror på hjärntumör, och att patienten ännu inte utvecklat de tydligt alarmerande symtomen som kräkningar och synrubbningar. Länsrätten höll med och upphävde varningen.

Socialstyrelsens yttrande skrevs av Maria Nilsson Blix, tillsynsläkare vid Socialstyrelsens tillsynsenhet i Umeå. Att distriktsläkaren kort tid före akutbesöket ställt diagnosen depression var inte ensamt avgörande, säger hon:
– Alla de tre förmildrande omständigheterna väger lika tungt. Att lita för mycket på föregående bedömning är ett inte ovanligt misstag i vården, och jag skrev i yttrandet att det inte är bra. Men sammantaget gör de förmildrande omständigheterna att felet är ursäktligt.
Efter att HSAN varnat Åsa Stenberg, anmälde patientens hustru även distriktsläkaren till ansvarsnämnden. HSAN beslöt dock att inte ge honom någon disciplinpåföljd. Denna gång fattades beslutet av ordföranden ensam, en rutin som HSAN tillämpar i enklare fall.
Maria Nilsson Blix vill inte spekulera i vad som skulle ha hänt om hon hade fått även ärendet med distriktsläkaren på sitt bord. I det nuvarande systemet styrs processen av vilka läkare som anmäls till HSAN och vad HSAN beslutar. Men Patientsäkerhetsutredningen föreslår att patienter och anhöriga i stället ska anmäla själva händelsen till Socialstyrelsen, som då ska utreda vad som har hänt och var ansvaret ligger (se LT nr 1–2/2009).
Går förslaget igenom blir det ett bättre system, säger Maria Nilsson Blix:
– HSAN har bara till uppgift att titta på individen. Vi kan ta med både individ- och verksamhetsperspektivet, och till exempel diskutera rutiner som behöver ändras. Då kan man lära av misstagen.

Patientsäkerhetsutredningens förslag innebär också att disciplinpåföljderna varning och erinran avskaffas. Åsa Stenberg kommer inte att sörja dem:
– Själv har jag haft bra stöd av chef och kolleger, så jag har inte farit så illa av varningen, säger hon. Men att bara peka ut enskilda läkare ger fel signaler. Många tror att man är en sämre doktor om man har fått en anmälan.
– Jobbar du på en akutmottagning med stort patienttryck och det är brist på platser, så är det en svår situation. Som läkare är du alltid ytterst ansvarig om det blir fel, men det kanske finns systemfel i bakgrunden.

Fakta Anmälningar till HSAN

Antalet anmälningar till HSAN har ökat på senare år, och under 2007 avgjorde HSAN 4500 ärenden. Det året dömde nämnden ut disciplinpåföljd i form av varning eller erinran i 380 fall.
Av det totala antalet beslut överklagades 27 procent, eller knappt 1200 beslut, till Länsrätten i Stockholm. I de allra flesta fall ledde överklagandet inte till någon förändring, men i 54 fall ändrade länsrätten HSANs beslut. I 48 fall mildrades beslutet, medan det skärptes i endast 6 fall.
En sammanställning av siffror från de fem senaste åren visar samma tendens: att HSANs beslut mildras av länsrätten är betydligt vanligare än att de skärps. När besluten mildras brukar det ske med stöd av en tillstyrkan från Socialstyrelsen.
För ett par år sedan gjorde HSAN i en skrivelse till regeringen en genomgång av de beslut som mildrats av länsrätten. Slutsatsen var, att i flertalet av fallen skulle HSAN sannolikt inte ha dömt ut någon disciplinpåföljd, om man redan före beslutet hade fått kännedom om Socialstyrelsens kunskaper och inställning.