Under våren 2008 har det förekommit frekventa rapporter om fenazepam i medierna. I bla Örebroområdet har flera fall med överdosering av fenazepam som krävt sjukhusvård uppmärksammats. Fenazepam är en bensodiazepin [1]. Substansen tillverkas i Ryssland och Ukraina och kan enkelt inhandlas via svenskspråkiga Internetsidor. Fenazepam säljs som pulver i mängder om ett gram, vilket motsvarar ca 2000 normaldoser, och är mycket lätt att överdosera. Preparatet orsakar yrsel, koordinationsstörningar, muskelsvaghet, hallucinationer, minnesförlust och medvetandepåverkan. Halveringstiden är mycket lång. Ett flertal personer har uppvisat symtom mer än 14 dagar efter intaget. Ännu finns inget säkert dödsfall beskrivet.
Vi beskriver nedan ett aktuellt fall med fenazepamintoxikation från mars 2008.


Fallet
Patienten är en 26-årig man med Aspergers syndrom. Han överkonsumerar alkohol i ångestdämpande syfte och dricker upp till tre flaskor vin varje helg. Det framkommer inga uppgifter om somatiska sjukdomar. I anamnesen finns däremot episoder med svåra depressioner. Han har regelbunden kontakt med psykiater och behandlas kontinuerligt med venlafaxin samt propiomazin och zopiklon vid behov.
Patienten sökte på akutmottagningen då hans föräldrar uppfattade honom som förändrad sedan fem dagar tillbaka. Föräldrarna men även patienten själv tyckte att han var långsam, hade problem med balansen och sluddrade i talet. Föräldrarna beskrev dessutom fluktuerande konfusion och minnesstörning.
Vid undersökningen fann man en patient som tedde sig alkoholpåverkad. Han var påtagligt förlångsammad och uppvisade dysartri, bredspårig gång, ataxi utan sidoskillnad och ostadighet vid Rombergs test. Patienten remitterades akut till DT hjärna, som utföll utan anmärkning. Redan på akutmottagningen väcktes misstanken om läkemedelspåverkan, men patienten förnekade bestämt intag av några läkemedel utöver den ordinarie medicineringen. Patienten lades in för observation och fortsatt utredning. Urinscreening (Quic-check, Acon lab) utföll positivt för bensodiazepiner. Efter samråd med Giftinformationscentralen togs dagen efter ankomsten prov för analys av fenazepam. Några dagar efter inläggningen tillkom röst- och synhallucinationer. Flumazenil prövades, utan förbättring av symtomen. Upprepade doser med aktivt kol gavs under ett dygn – också detta utan någon säker effekt.
Under hela den elva dagar långa vårdtiden fluktuerade tillståndet. Minnet förbättrades något, men först nio dagar efter ankomsten kunde patienten uppge att han kände till fenazepam och att han faktiskt beställt preparatet via Internet. Om hans uppgifter stämde hade han tagit en mycket hög dos, ca 400–600 mg. Eftersom patienten var långt ifrån återställd utskrevs han till fortsatt vård inom psykiatrin.
Svaret från Rättsmedicinalverket i Linköping bekräftade att patienten hade tagit fenazepam, och man uppmätte nivån till 1,2 (my)g/g blod, detta sju dygn efter att preparatet intogs.
Analyser för S-klonazepam, S-nordazepam, S-diazepam, S-nitrazepam, S-oxazepam, S-flunitrazepam, S-alprazepam, S-triazolam, S-lorazepam, S-zolpidem och S-zopiklon utföll negativt. S-venlafaxin låg på terapeutisk nivå. S-etanol var negativt.


Diskussion
Fenazepam (7-bromo-5-(2-klorofenyl)-1,3-dihydro-2H-1,4-bensodiazepin-2-on) [1] framställdes ursprungligen i Sovjetunionen. Merparten av de ca 250 vetenskapliga publikationer om substansen som återfinns i PubMed är skrivna på ryska, men många har engelska sammanfattningar som ger en del information. Substansen tillhör gruppen bensodiazepiner, som stimulerar GABAA-receptorn, vilken är en ligandstyrd kloridjonkanal. Effekten blir en hyperpolarisering av cellen, vilket resulterar i en transmissionshämning. Farmakologiskt liknar fenazepam närmast diazepam [1].
Normal dosering anges till 0,25–1 mg som engångsdos till natten eller 0,25–0,5 mg 2–3 gånger dagligen, beroende på indikation [2]. Substansen tas snabbt upp, och hos människa nås maximal koncentration efter ca 1–2 timmar. Den orala biotillgängligheten är ca 80 procent [3], och substansen verkar också kunna absorberas ganska väl via huden [4]. Halveringstiden uppgår till ca 60 timmar. Fenazepam bryts ner till den aktiva metaboliten 3-OH-fenazepam hos katt, hund och råtta men inte hos människa [5, 6]. Det är okänt om det finns aktiva metaboliter hos människa.


Kraftig överdosering
Vår patient hade sannolikt tagit ca 500 gånger mer än en rekommenderad dygnsdos. Svenska referensnivåer saknas, men enligt Zherdev et al gav en oral engångsdos på 5 mg en maximal koncentration på 0,038 (my)g/l blod [5]. Koncentrationen 1,2 (my)g/g blod är att betrakta som hög med tanke på att provtagningen skedde först sju dygn efter intaget. Det är oklart vilken mängd eller koncentration som skulle kunna utgöra letal dos.
Vår patient uppvisade aldrig någon respiratorisk eller cirkulatorisk påverkan, inte heller i anamnesen fanns sådana uppgifter eller misstankar. Bilden dominerades av balansproblem, bredspårig gång, minnesproblem, dysartri samt röst- och synhallucinationer. I det här fallet kvarstod symtomen i mer än tre veckor.
Flumazenil administrerades både som injektion (0,3 mg iv) och som infusion (0,3 mg/h) utan någon synbar effekt. Sannolikt borde man prövat högre doser för att om möjligt uppnå en tillräcklig kompetitiv hämning.


Lättillgänglig och billig substans
Missbruk av fenazepam är en ny företeelse i Sverige. Giftinformationscentralen fick en första förfrågan hösten 2007 och hade i juni 2008 tagit emot 35 samtal angående substansen. Rättsmedicinalverket har under perioden januari–maj 2008 haft 47 positiva analyser. Preparatet är lättillgängligt, billigt och för närvarande inte narkotikaklassat. Ett flertal insändare på olika Internetsidor varnar för att substansen är mycket potent och svårdoserad. Liksom vår patient beskriver många personer långa minnesluckor.
För närvarande upptas fenazepam inte i WHO:s lista över läkemedelssubstanser med ATC-koder och inte heller i de senaste listorna över narkotika eller psykotropa substanser under internationell kontroll [7, 8]. Enligt uppgift från Läkemedelsverket har regeringen nyligen kommit med ett förslag som innebär att preparatet blir narkotikaklassat från den 15 september 2008.


Slutsats
Fenazepam är en bensodiazepin med lång halveringstid. Användningen av fenazepam har ökat i Sverige sedan senare delen av 2007. Sjukvården bör vara uppmärksam på patienter med långdragna symtom i form av balansproblem, bredspårig gång, minnesproblem, dysartri samt röst- och synhallucinationer där intoxikation misstänks. Diagnosen bekräftas genom analys av blod (GC-NPD) eller urin (LC-MS-MS) och utförs vid Rättsmedicinalverket i Linköping.
Sedan artikeln skrevs har fenazepam narkotikaklassats. Beslutet fattades 15 september 2008, mindre än en månad efter att Läkemedelsverket kom in med sin begäran.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.