Divertikulos är en mycket vanlig benign sjukdom. Sjukdomen ansågs som kuriosa under 1900-talets början, men sedan dess har incidensen stigit markant, framför allt i industrialiserade länder. Cirka 30 procent av befolkningen över 60 år har divertiklar. Majoriteten av individerna är symtomfria, men en fjärdedel drabbas av divertikulit. I denna grupp behöver en liten del av patienterna akut kirurgi på grund av perforation eller peritonit. Komplikationer till divertikulit är en vanlig orsak till stomiuppläggning. Det är viktigt att ha insikt i divertikulossjukdomens hela spektrum, från asymtomatiska patienter till allmänpåverkade patienter med generell peritonit.
Orsaker
I i-länder förekommer divertiklar hos ca 5 procent av personer under 40 år, och frekvensen ökar med stigande ålder [1, 2]. Uppkomsten av divertiklar är komplex och anses bero på onormal kolonmotilitet, förändringar i kollagen- och muskelfibrer, kronisk låggradig inflammation i mukosan och obalans i mikrofloran. Divertikelutveckling hos patienter med Marfans eller Ehlers–Danlos´ syndrom antyder även att genetiska faktorer kan spela en roll [3, 4]. Västvärldens fiberfattiga kost tros orsaka utveckling av divertiklar på grund av ökat intraluminalt tryck till följd av oregelbunden peristaltik, men ingen studie har säkert kunna påvisa ett samband [1, 5]. Det ökade trycket får tarmväggen att ge vika där den är som svagast, oftast på platsen för vasa recta där taenia saknas. Divertikulit uppstår när tarminnehåll stagnerar i divertikeln och orsakar inflammation beroende på bakterieöverväxt och fokal nekros, som kan leda till mikro- eller makroskopisk perforation. Äldre, rökare och individer med hög alkoholkonsumtion har ökad risk att insjukna i divertikulit [6].
Symtomatologi
De flesta patienter med divertiklar är asymtomatiska. Divertikulit är den vanligaste komplikationen till divertikulos, och epidemiologiska studier visar att 15–25 procent av individer med divertiklar utvecklar divertikulit [2]. Det finns i dagsläget inget sätt att i förväg förutse vilka patienter med divertikulos som kommer att utveckla divertikulit.
Okomplicerad divertikulit kännetecknas av smärta lokaliserad till vänster fossa, feber, leukocytos och CRP-stegring. Även om smärtan oftast förläggs till vänstra nedre bukkvadranten bör man vara varse möjligheten av en lång sigmoideumslynga som ligger över mot höger sida, varvid ömheten förläggs där. Illamående, förändrade avföringsvanor och dysuri på grund av blåsirriation är andra symtom som kan förekomma. Differentialdiagnoser till divertikulit inkluderar appendicit, gastroenterit, ileus, urinvägsinfektion, gynekologiska sjukdomar, kolorektalcancer, urinvägsinfektion, uretärsten, irriterade tarmens syndrom (IBS) och inflammatorisk tarmsjukdom.
Med komplicerad divertikulit menas progredierande inflammation med perforation och åtföljande komplikationer, såsom peritonit, abscess, fistelutveckling eller ileus. Blödning är en komplikation till divertikulossjukdomen men är inte kopplad till divertikulit. Vid perforation till fri bukhåla utan omenttäckning ses generell peritonit. Perforation orsakar oftast påtaglig allmänpåverkan, ibland kombinerad med sepsis och chockbild. Feber, förhöjda inflammationsparametrar och uttalad palpationsömhet kan saknas vid steroidbehandling eller svår sepsisbild. Lokal peritonit ses vid avgränsad abscess eller peridivertikulit. Fistlar, vanligen belägna mellan sigmoideum och urinblåsa, ger symtom som pneumaturi, cystit, diarré och fekaluri.
Ileussymtom kan uppkomma plötsligt under pågående divertikulit eller som sen komplikation.
Diagnostik
Divertikulit är i första hand en klinisk diagnos. Diagnosen grundas på status, temperatur, inflammationsparametrar och urinsticka. Akut radiologisk undersökning kan utföras för att bekräfta diagnosen på en patient som tidigare inte haft divertikulit, men ska framför allt användas vid misstanke om komplikationer, såsom generell peritonit och abscess hos allmänpåverkad patient, eller vid svåra differentialdiagnostiska överväganden, där utfallet av den radiologiska undersökningen kan förväntas medföra akuta terapeutiska åtgärder. DT, ultraljud eller MR kan användas [7, 8]. Koloskopi eller dubbelkontraströntgen är associerade med ökad perforationsrisk vid pågående divertikulit och ger ingen information om den perikoliska vävnaden.
En färsk litteraturstudie antyder att ultraljud är förstahandsmodalitet vid komplicerad divertikulit [9], men i Sverige anses DT vara standard. DT-undersökningen bör utföras med peroral och intravenös kontrast. Typiska fynd är fri gas, abscess, förtjockad kolonvägg och infiltration i den perikoliska fettvävnaden [10, 11]. DT-diagnostik vid komplicerad divertikulit har både hög sensitivitet och hög specificitet [12].
Patienter som behandlats polikliniskt eller inneliggande för divertikulit och inte har kända divertiklar sedan tidigare bör genomgå kolonutredning i lugnt skede, vanligen 4–6 veckor efter tillfrisknandet. Syftet med utredningen är att bekräfta fynd av divertiklar och värdera deras utbredning, som till viss del är prediktiv för framtida komplikationer [13]. Avsikten är också att utesluta malignitet, eftersom många patienter med akut divertikulit insjuknar i en ålder där kolorektal cancer är vanligt förekommande [14, 15]. Trenden går mot primär undersökning med koloskopi eller DT kolon i stället för kolonröntgen med dubbelkontrast [16]. Kolonröntgen och DT kolon kan bättre kartlägga utbredningen av divertikulos än koloskopi [17, 18] men har dålig sensitivitet för kolonadenom och kan missa upp till 50 procent av stora adenom (>1,0 cm) [19].
Handläggning
Det är viktigt att komma ihåg att behandling av divertikulit till stor del bygger på beprövad erfarenhet men inte är evidensbaserad. Fler studier behövs för att fastställa vilken behandling som är att föredra.
Vid okomplicerad divertikulit kan en opåverkad patient utan hög feber eller défense och frånvaro av diagnostiskt komplicerande faktorer (ålder, immunsuppression eller annan allvarlig sjukdom) handläggas polikliniskt, men ompalpation bör utföras på liberala indikationer. Flytande föda rekommenderas de första dagarna. Om antibiotikabehandling bedöms nödvändig bör den inriktas mot gramnegativa stavar och anaerober, med tex trimetoprim–sulfametoxazol eller amoxicillin i kombination med metronidazol, och ska fortgå i 7–10 dagar. Man bör undvika att använda kinolon- eller cefalosporinpreparat på grund av risken för resistensutveckling. Vissa studier pekar mot att antibiotika inte påskyndar tillfrisknandet vid lindrig divertikulit [20].
Inläggning är indicerad vid allmänpåverkan, uttalad palpationsömhet, hög feber, tidigare nämnda komplicerande faktorer eller diagnostisk osäkerhet. De flesta inneliggande patienter ordineras tarmvila och parenteral vätska de första dygnen. De bör också få antibiotika intravenöst. Klinisk förbättring noteras vanligen inom 2–3 dygn, och patienten kan då återgå till normal kost och perorala antibiotika. Smärtlindring med paracetamol, ibland i kombination med dextropropoxifen eller tramadol, kan behövas. 70–100 procent av patienterna med akut okomplicerad divertikulit tillfrisknar med konservativ behandling www.uptodate.com, och kirurgi behövs därför sällan. Patienterna brukar ordineras fiberrik kost efter divertikulitepisoden för att förhindra recidiv även om evidens för rekommendationen inte finns. Det finns inga hållpunkter för att avstå från nötter och frön, som tidigare förordats.
Komplicerad divertikulit orsakas av progredierande inflammation med perforation och efterföljande abscess, peritonit, fistulering eller ileus. För många patienter är en komplikation första manifestationen av divertikulos, vilket innebär att kirurgi kan krävas redan vid första attacken [21]. Immunsupprimerade och unga (50 år) patienter löper extra stor risk att drabbas av komplicerad divertikulit.
Abscess. Komplicerad divertikulit indelas enligt Hincheys klassifikation. Patienter med divertikulit i stadium I och II kan uppvisa lokal peritonit. Små perikoliska abscesser (stadium I) kan ofta behandlas konservativt med antibiotika intravenöst och tarmvila [22]. Den goda prognosen beror på den kvarvarande fistelgången mellan absess och tarm, som tillåter internt dränage. För större abscesser (stadium II) och terapiresistenta stadium I-abscesser är ultraljudslett perkutant dränage primär behandling. 30–50 procent av patienterna med abscess i stadium I eller II behöver kirurgi, som utförs i form av sigmoideumresektion med primär anastomos, med eller utan temporär, avlastande loop-ileostomi.
Peritonit. När en abscess perforerar in i bukhålan utvecklas en purulent peritonit (stadium III) och vid större perforationer fekal peritonit (stadium IV). Perforerad divertikulit har en mortalitet kring 6 procent vid purulent peritonit och 35 procent vid fekal peritonit [23]. I båda fallen behövs både kirurgi och ibland intensivvård. Traditionellt har Hartmanns operation, dvs sigmoideumresektion med förslutning av rektum och anläggning av sigmoideostomi, utförts vid generell peritonit. Vissa studier har visat att man kan anlägga primär anastomos även på patienter i stadium III eller IV i utvalda fall [21]. Man bör dock vara restriktiv vid fekal peritonit, massiv distension av tarmen, dålig cirkulation och kardiopulmonell instabilitet, eftersom komplikationsrisken är betydande. Laparoskopiskt dränage vid purulent peritonit har nyligen framhållits som ett lovande behandlingsalternativ men behöver utvärderas ytterligare [24].
Alla patienter som opereras akut för divertikulit bör vara stomimarkerade preoperativt, eftersom det finns betydande risk för att stomin blir permanent, särskilt hos äldre [25]. Reversering av Hartmanns operation (stominedläggning och ihopkoppling av rektum och sigmoideum) är ett relativt omfattande ingrepp förenat med viss mortalititet och bör ske tidigast ett halvår efter primäroperationen. Om man vid den primära akuta explorationen för divertikulit finner perforerad koloncancer görs resektionen enlig cancerkirurgiska principer, innefattande central kärlligatur och dissektion i de embryonala skikten.
Fistlar. Peridivertikulära abscesser kan progrediera till fistlar mellan kolon och omgivande vävnader. Kolovesikala fistlar är vanligast, men kolovaginala, kolokutana och koloenterala fistlar förekommer också. Frekvensen av fistlar har ökat på senare tid, sannolikt beroende på ökat antal konservativt behandlade patienter [21]. Få fistlar sluter sig spontant när den inflammatoriska processen lagt sig, och kirurgi med resektion av det fistelbärande partiet är regel [22].
Ileus är ovanligt vid divertikulit men förekommer hos 2 procent av patienterna [26]. Ileus på grund av tunntarmsadherenser förekommer. Denna typ av obstruktion är oftast självbegränsande och svarar på konservativ behandling. Återkommande divertikulit, som kan vara subklinisk, kan ge upphov till progredierande fibros och striktur i sigmoideum. På dessa patienter bör resektion utföras, eftersom strikturen ofta ger ileussymtom och cancer inte kan uteslutas. Intraoperativ skopi kan här ge vägledning, eftersom operationstekniken vid divertikulit respektive cancer i sigmoideum skiljer sig åt.
Prognos
Traditionellt har fiberrik kost och bulkmedel rekommenderats som recidivprofylax. Rifampicin och mesasal har i nyligen genomförda studier påvisats ha profylaktisk effekt vid okomplicerad divertikulit [26, 27]. Rifampicin verkar via förändring av tarmens mikroflora, och mesasal minskar inflammationen i mukosan. Vissa studier antyder också att probiotika, innehållande levande definierade mikroorganismer i tillräckligt antal för att förändra värdens mikroflora, kan ha gynnsam effekt [8]. Samtliga ovan beskrivna försök till profylax saknar dock evidens. Unga och obesa patienter har ökad risk för återkommande divertikulitskov.
På grund av den goda prognosen rekommenderas inte sigmoideumresektion efter en enstaka eller en glest recidiverande divertikulit. Elektiv kirurgi övervägs vid manifest stenos, fistel, oförmåga att utesluta kolorektalcancer eller tätt recidiverande divertikulitskov. Operationen bör genomföras i lugnt skede när divertikuliten är utläkt. Resektionen bör omfatta det angripna tarmpartiet med en tunnväggig, icke-inflammerad sigmoideum som proximal gräns och övergången till rektum som distal gräns. Detta förhållningssätt ger färre recidiv [28].
De flesta botas från sin divertikulit efter resektion, och endast ett fåtal individer måste reopereras. Patienter med komplicerad divertikulit måste ofta akutopereras under sin första attack. Elektiv resektion påverkar därför inte komplikationsfrekvensen vid akut divertikulit. Patienter med divertiklar och buksmärta men utan påvisade divertikulitepisoder ska inte genomgå kirurgi, då deras besvära ofta beror på irriterade tarmens syndrom (IBS).
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Professor Olle Ekberg, röntgenkliniken, Universitetssjukhuset MAS, har bidragit med datortomografibilderna.
Referenser
1. Farthmann EH, Ruckauer KD, Häring KU. Evidence-based surgery: diverticulitis – a surgical disease? Langenbeck´s Arch Surg 2000;385:143-151.
2. Parks TG. Natural history of diverticular disease of the colon. Clin Gastroenterol 1975; 4:53-69.
3. Suster SM, Ronnen M, Bubis JJ. Diverticulosis coli in association with Marfan´s syndrome. Arch Intern Med 1984;144:203.
4. Beighton PH, Murdoch JL, Votteler T. Gastrointestinal complications of the Ehlers-Danlos syndrome. Gut 1969;10:1004-8.
5. Ornstein MH, Littlewood ER, McLean Baird I, Fowler J, North WRS, Cox AG. Are fibre supplements really necessary in diverticular disease of the colon? A controlled clinical trial. Br Med J 1981;282:1353-6.
6. Papagrigoriades S, Macey L, Bourantes N, Rennie JA. Smoking may be associated with complications in diverticular disease. Br J Surg 1999;86:923-6.
7. Ambrosetti P, Jenny A, Becker C, Terrier TF, Morel P. Acute left colonic diverticulitis: compared performance of computed tomography and water-soluble contrast enema: prospective evaluation of 420 patients. Dis Colon Rectum 2000;43:1363-7.
8. Petruzziello L, Iacopini F, Bulajic M, Shah S, Costamagna G. Review article: uncomplicated diverticular disease of the colon. Aliment Pharmacol Ther 2006;23:1379-91.
9. Liljegren G, Chabo A, Wickbom M, Smedh K, Nilsson K. Acute colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Disease 2007;9:480-8.
10. Hulnick DH, Megibow AJ, Balhtazar J, Naidich DP, Bosniak MA. Computed tomography in the evaluation of diverticulitis. Radiology 1984;152:491-5.
11. Cho KC, Morehouse HT, Alterman DD, Thornhill BA. Sigmoid diverticulitis: diagnostic role of CT- comparison with barium enema studies. Radiology 1990;176:111-5.
12. Lawrimore T, Rhea J. Computed tomography evaluation of diverticulitis. J Intensive Care Med 2004;19:194-204.
13. Young-Fadok TM, Roberts PL, Spencer MP, Wolff BG. Colonic diverticular disease. Curr Probl Surg 2000: 37:457-514.
14. Zagnoon A. Appropriateness of colonoscopy. Gastointest Endosc 1999;49:412-3.
15. Place RJ, Simmang CL. Diverticular disease. Best Pract Res Clin Gastoenterol 2002;16:135-48.
16. Hjern F, Jonas E, Holmström B, Josephson T, Mellgren A, Johansson C. CT colongraphy versus colonoscopy in the follow-up of patients after diverticulitis- a prospective, comparative study. Clin Radiol 2007;62:645-50.
17. Boulos PB, Cowin AP, Karamanolis DG, Clark CG. Diverticula, neoplasia, or both? Early detection of carcinoma in sigmoid diverticular disease. Ann Surg 1985;202:607-9.
18. Rockey DC, Kock J. Prospective comparison of air-contrast barium enema and colonoscopy in patients with faecal occult blood: a pilot study. Gastointest Endosc 2005; 60:953-8.
19. Winawer SJ, Stewart ET, Zauber AG, Bond JH, Ansel H. The National Polyp Study Work Group. A comparison of colonoscopy and double-contrast enema for surveillance after polypectomy. N Engl J Med 2000;342:1766-72.
20. Hjern F, Josephson T, Altman D, Holmström B, Mellgren A, Pollack J, Johansson C. Conservative treatment of acute colonic diverticulitis: Are antibiotics always mandatory? Scand J Gastroenterol 2007; 42:41-7.
21. Bordeianou L, Hodin R. Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis. J Gastrointest Surg 2007;11:542-8.
22.Frieri G, Pimpo MT, Scarpignato C. Management of colonic diverticular disease. Digestion 2006;73(suppl 1):58-66.
23. Nagorney DM, Adson MA, Pemberton JH. Sigmoid diverticulitis with perforation and generalized peritonitis. Dis Colon Rectum. 1985;28:71-5.
24. Myers E, Hurley M, O´Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I, Winter DC. Laparoscopic peritoneal lavage for generalized peritonitis due to perforated diverticulitis. Br J Surg 2008;95:97-101
25. Rafferty J, Shellito P, Hyman NH, Donald Buie W. Practice parameters for sigmoid diverticulitis. Dis Colon Rectum 2006;49:939-44.
26. Comparato G, Pilotto A, Franze A, Franceschi M, Di Mario F. Diverticular disease in elderly. Dig Dis 2007;25:151-9.
27. Ventrucci M, Ferrieri A, Bergami R, Roda E. Evaluation of the effect of rifaximin in colon diverticular disease by means of lactulose hydrogen breath test. Curr Med Res Opin 1994; 13:202-6.
28. Janes S, Meagher, Frizelle FA. Elective surgery after acute diverticulitis. Br J Surg 2005;92:133-142.
