Vid det senaste årsskiftet införde Stockholms läns landsting vårdval för primära höft- och knäprotesoperationer. Ett dussintal vårdgivare i länet – privata såväl som offentliga – är auktoriserade att utföra dessa, och får en enhetlig ersättning per operation från landstinget.
I samband med detta introducerade landstinget en ny modell som inte prövats tidigare: som villkor för att få bli auktoriserade måste vårdgivarna åta sig att själva stå för alla vårdkostnader, i fall en reoperation skulle behöva göras under de första två åren.
Syftet med den nya modellen är att öka patientsäkerheten, säger det ansvariga landstingsrådet Stig Nyman (KD):
– I någon mening är det förstås en bestraffning av vårdgivare som har brister i sin verksamhet. Men framför allt är det ett incitament till förbättringar. Vet man att man har ansvar för reoperationen om det blir en skada, så kan det leda till ett bättre säkerhetstänkande.
Höft- och knäprotesoperationer lämpar sig bra för att prova den här modellen, anser Stig Nyman. Han är i princip positiv till att utvidga systemet till fler vårdområden, men i dag finns inga konkreta planer för det.
I media har det framställts som att det bara är om reoperationen beror på slarv eller felbehandling som vårdgivaren blir betalningsansvarig. Men så fungerar inte den nya modellen, förklarar Holger Stalberg, medicinskt sakkunnig vid Hälso- och sjukvårdsnämndens förvaltning i Stockholms läns landsting:
– I det pris vi betalar per operation har vi bakat in ersättning för ett normalt antal reoperationer – 1,5 procent inom två år. Vårdgivare som har lägre andel komplikationer tjänar på systemet. Och vårdgivare som har fler komplikationer kanske inte ska hålla på med den här typen av verksamhet. På så sätt åstadkommer vi en styrning till högre kvalitet.
Det finns undantag, säger han. Om reoperationen inte har ett dugg med den primära operationen att göra – till exempel om patienten klättrat upp på en stege och ramlat ner – står landstinget för kostnaden. Men vid det stora flertalet reoperationer, som görs på grund av infektion, luxation eller proteslossning, är det i normalfallet den ursprungliga operatören som ska betala.
I tveksamma fall kan vårdgivaren vända sig till specialitetsrådet i ortopedi, där det sitter representanter för professionen, för att få en medicinsk bedömning av ansvarsfrågan. Några sådana fall har ännu inte varit uppe, och därför vet man inte hur praxis kommer att utvecklas. Men huvudinriktningen i de nya reglerna är klar, fastslår Holger Stalberg:
– Det är bara en minoritet av reoperationerna där betalningsansvaret kan ifrågasättas. Majoriteten av komplikationerna är operatörerna själva ersättningsskyldiga för.
Att en höft- eller knäprotesoperation måste göras om är relativt ovanligt, men när det inträffar är det dyrt. Gustaf Neander, verksamhetschef för ortopedkliniken vid Danderyds sjukhus, räknar med att en reoperation kostar omkring fem gånger så mycket som primäroperationen. Långtifrån alla reoperationer beror på felbehandling, understryker han:
– Även på de mest kvalificerade klinikerna förekommer det infektioner. Att få ner de vårdrelaterade infektionerna till noll är en vision, men tekniskt är det svårt att nå dit.
Trots det tror Gustaf Neander att den nya modellen kan leda till bättre patientsäkerhet:
– Vi som är offentliga vårdgivare har alltid tagit hand om våra egna komplikationer, säger han. Men här i Stockholms län finns det också privata vårdgivare som inte kunnat hantera komplikationerna, utan skickat dem vidare till den offentliga vården. Det har inte varit konkurrens på lika villkor.
– Med de nya reglerna kommer man åt detta problem. Nu måste de privata vårdgivarna betala för komplikationerna, antingen direkt eller via någon försäkringslösning.
Göran Modin, verksamhetschef för ortopeden vid Södersjukhuset, ser också detta som ett steg framåt. Men han ser en annan fara med det nya systemet:
– Risken är att patienter med förhöjd risk för komplikationer kommer i kläm, säger han. Visserligen ingår bara de lättare sjuka – så kallade ASA1- och ASA2-patienter – i vårdvalssystemet. Men i de grupperna finns bland annat många äld-re, rökare och vissa diabetiker. När vårdgivarna själva måste bekosta reoperationerna, finns det en risk att dessa patienter inte är så attraktiva för dem.
På en punkt är både han och Gustaf Neander starkt kritiska: ersättningen per operation är för låg, anser de. För en höftprotesoperation betalar landstinget 56 300 kronor, en summa som alltså ska täcka även reoperation i 1,5 procent av fallen.
– Jag förstår inte hur de kommit fram till ett så lågt belopp, säger Göran Modin. Genomsnittspriset för en primär höftprotesoperation i Sverige ligger på omkring 80 000 kronor.
Göran Modin är ledamot i patientsäkerhetskommittén inom Svensk ortopedisk förening. Tillsammans med andra yrkesorganisationer arbetar föreningen för att minska antalet vårdskador efter protesoperationer, bland annat inom projektet PRISS (se LT nr 6/2009). Han efterlyser mer av detta arbetssätt även från landstingets sida:
– Man borde lägga mer krut på att få fram bra och välfungerande rutiner på klinikerna och på uppföljning av dem. Nu är det bara resultatet som räknas, oavsett vad komplikationen beror på.
