Syftet med vår artikel var att redovisa dokumenterade effekter utifrån publicerat material, och liksom vid flera tidigare evidensbaserade genomgångar av antidepressiva läkemedels effekter, utförda av till exempel SBU och NICE (National Institute for Clinical Excellence ) [1, 2], fokuserade vi på primära effektvariabler. Förändring av poäng enligt MADRS eller HAM-D är de rekommenderade primära effektmåtten vid utvärdering av antidepressiva läkemedels effekt enligt gällande riktlinjer från den europeiska läkemedelsmyndigheten [3], och samtliga studier var också designade för att primärt undersöka detta. Därmed inte sagt att respons och remission är irrelevanta, men vi anser att man bör vara försiktig med att använda dessa som enda effektmått vid jämförelser av läkemedel, utan att ta hänsyn till de primära effektmåtten. Risken för att övervärdera eventuella skillnader genom att dikotomisera utfallet har tidigare påpekats av andra [2,4].

En annan orsak till att vara försiktig med sekundära effektmått är att publikationsbias kan ge en snedvriden bild om positiva utfall selektivt redovisas. Exempelvis inkluderar TLVs analys inte alla tillgängliga studier utan endast de som redovisar remissionsfrekvens.
I den nyligen publicerade metaanalysen av Cipriani och medarbetare [5] nämns också en studie av escitalopram och citalopram som vi tidigare inte känt till, denna finns endast tillgänglig som synopsis via en webbplats för Forest laboratories, och i den var ­escitalopram inte bättre än placebo [6].
Jämförelser med citalopram gjordes av allt att döma endast i sekundära analyser och inga statistiska beräkningar redovisas. Det är oklart om detta är samma opublicerade studie som nyligen nämndes i ett debattinlägg i Läkartidningen, där man enligt uppgift rapporterade högre responsfrekvens för citalopram än för escitalopram [7].
Exemplet belyser på ett bra sätt hur negativa resultat i mindre utsträckning publi­ceras och därmed bidrar till bias i metaanalyser.

Lundbeck anger att meta-analysen av Cipriani visade en statistiskt signifikant fördel för escitalopram över citalopram, vilket inte är hela sanningen, då analysen som inkluderade indirekta jämförelser inte fann någon sådan skillnad [5].
Beträffande frågan om de skillna­der i poäng mellan escitalopram och citalopram som observerades i metaanalyser är kliniskt relevanta eller ej har vi i vår publikation hänvisat till referenser som representanter för Lundbeck själva har refererat till i detta avseende [8].

Avslutningsvis tycker vi att det är bra att den senaste tidens publikationer angående antidepressivas effekter öppnar för en diskussion om i vilken grad man kan dra säkra slutsatser om skillnader i effekt utifrån analyser av sekundära effektmått och korttidsstudier. Att vår artikel i Läkartidningen kan bidra till en sådan diskussion ser vi som mycket positivt.