Högdos av tiazid gynnar bara industrin

Debatten om effekter »beyond blood pressure« har pågått i vågor under flera år, och de flesta är i dag överens om att vissa läkemedel och vissa kombinationer tycks vara bättre än andra. Detta är något som även Curt Furberg tar upp i sitt senaste inlägg [1]. Furberg tar också upp faran med att tala om klasseffekter när det i själva verket är molekyler som kan ha en mångfald av både positiva och negativa effekter. Men var det inte just bristen på extrapolering av klortalidons effekt, till vad som skulle vara en ekvipotent dos av hydroklortiazid, som Curt Furberg ansåg vara en »bluff« i ACCOMPLISH?[2].
Trots Furbergs påstående om motsatsen talar både erfarenheten och de flesta studier för att det behövs minst två, men ofta både tre och fyra, läkemedel för att nå uppsatta blodtrycksmål [3]. Detta gör det logiskt att initiera behandlingen med en fast kombination. Att man skulle ha svårt att skilja eventuella biverkningar från varandra vid behandling med fast kombination har jag svårt att se. De ingående läkemedlen har relativt typiska, olika och välkända biverkningsprofiler. Biverkningarna har dessutom ett klart dos–responsförhållande, varför en kombination i låg dos är att föredra före en behandling med ett enskilt läkemedel i hög dos.
När det gäller bruket av fast kombination kan jag inte se någon klar förlorare. Den övervägande majoriteten av läkemedelsföretagen tar inte extra betalt för tiazidkomponenten i de »-comp-«, »-plus-« och »Co-«beredningar de säljer.
I Sverige säljs i dag endast en fast kombination med RAS-blockad, i detta fall en ARB, och en CCB. I valet mellan kombinationen RAS/CCB och RAS/tiazid bör man fundera över de negativa effekter som tiaziddiuretika har på den metabola profilen. Att många behöver kaliumsubstitution vid tiazidbehandling är ett välkänt faktum, som förvisso minskar vid kombination med en RAS-blockerare, men som ändå kan leda till att patienten plötsligt har tre läkemedel i stället för en fast kombination.
När man dessutom, som till exempel kan ses i ALLHAT-studien, ökar kolesterolnivåerna vid thiazidbehandling kan patienten kanske tvingas äta fyra läkemedel. I just ALLHAT, såsom i många andra studier, såg man dessutom en signifikant ökning av diabetesutveckling (30 respektive 60 procent) hos patienter som hade fått klortalidon (thiazid) när man jämförde med amlodipin (CCB) och lisinopril (ACEi) [4]. På grund av den ökade kardiovaskulära risken vid diabetes har vi därför en högre ambitionsnivå vad gäller blodtryck, lipidnivåer och eventuell trombocythämning.
Hur många läkemedel vi nu är uppe i och vem som i slutänden står som vinnare eller förlorare får var och en själv räkna ut. Med Curt Furbergs behandlingsförslag med högdos tiazid kan jag bara se läkemedelsindustrin som tydlig vinnare.
I det senaste numret av Hypertension kan intresserade läsa en artikel av Feldman et al [5] och en ledare i samma nummer, om vinsterna med fasta kombinationer och vad patienterna har att vinna på samma »keep-it-simple«-princip som jag och många med mig föreslagit tidigare. Starta med en fast kombination, öka dosen vid behov och lägg därefter till ett tredje läkemedel om du inte nått målvärdet: Keep it simple.