Inom EU har förslag väckts om att inrätta enheter för vård av patienter med sällsynta sjukdomar. Skälet är att patienter som lider av dessa, ofta komplicerade och vanligen livslånga sjukdomar ofta blir felaktigt omhändertagna på grund av bristande kompetens. Vid särskilda enheter är det möjligt att samla den expertis som fordras för en adekvat behandling av vissa patientgrupper och att bedriva den forskning som är nödvändigt för att förebygga tillståndet och för att förbättra diagnostik och behandling. Dessutom torde den vård som kan erbjudas där bli mer kostnadseffektiv.
Flertalet sällsynta sjukdomar, av vilka de flesta katalogiserats av McKusick [1], kan hänföras till området molekylär medicin, ett begrepp som infördes av Linus Pauling efter det att han och hans medarbetare 1949 upptäckt att sickelcellsanemi beror på att en aminosyra i vanligt adult hemoglobin bytts ut mot en annan aminosyra [2]. Molekylära sjukdomar ärvs vanligen enligt Mendels lagar och beror oftast på en mutation som förändrar aktiviteten hos ett protein eller en peptid [3].
Några sjukdomar har förhållandevis hög incidens, såsom det tillstånd vid vilket heterozygoti ger klassiska symtom till följd av hyperekolesterolemi. I Sverige är cystisk fibros med en incidens av 1:2 000 den vanligaste sjukdomen vid homozygoti.
Många tillstånd är dock mer sällsynta. De kan också nästan uteslutande förekomma i vissa etniska grupper, som Tay–Sachs’ sjukdom. I brist på den ännu osäkra genterapin kvarstår sjukdomarna under hela livet. De kan manifestera sig redan under fosterlivet och efter födelsen under olika utvecklingsperioder. Vid vissa tillstånd märks de första symtomen inte förrän i vuxen ålder.
Ett flertal defekter debuterar först efter påverkan av vissa miljöfaktorer. Några av dem, som fenylketonuri (PKU) och galaktosemi, upptäcks redan innan de givit upphov till kliniska symtom eftersom alla nyfödda barn som föds i Sverige blir testade för dessa molekylära rubbningar. Deras incidens i Sverige är 1:25 000 respektive 1:50 000. Totalt blir detta 6 barn per år, vilket ibland har ansetts vara mycket väsen för lite. Men på de drygt 40 år som gått sedan dessa test infördes har omkring 250 personer räddats till ett nära nog normalt liv med hjälp av adekvat dietbehandling.
Till följd av sin svårförståeliga symtomatologi blir molekylära sjukdomar ofta missbedömda. En patient med defekt transport i tarm och njure behandlas för tarmsymtomen av en gastroenterolog, under det att eventuella tecken på störd njurfunktion försummas. Svårigheten att uppnå en likvärdig behandling i samtliga svenska landsting framgår tydligt av att Socialstyrelsen nyligen funnit att endast drygt hälften av de individer som bör behandlas med K-vitaminhämmare till följd av kammarflimmer får sådan terapi.
Organisationen av svensk hälso- och sjukvård är sådan att centra för sällsynta sjukdomar bör kunna bli framgångsrika. Med lämplig ledning bör de dessutom kunna utvecklas till viktiga institutioner för medicinsk forskning. Mot bakgrund av väl kända forskningsinsatser kan tänkbara centra för sällsynta sjukdomar i första hand insättas i anslutning till de medicinska fakulteterna i Lund, Göteborg och Uppsala samt vid Karolinska institutet i Stockholm.
Vid flera institutioner vid Lunds universitet har betydande vetenskapliga bidrag lämnats till kännedomen om den kaskad av reaktioner som styr skyddet mot blödningar och trombosbildningar. Bidrag har här lånats till såväl grundforskning som klinisk medicin, såsom upptäckten av C-proteinet av Björn Dahlbäck och medarbetare [4]. Ett centrum i Lund för koagulationsforskning bör kunna bli världsledande inom detta område. Eftersom väsentliga bidrag till detta fält också lämnats från Karolinska institutet av exempelvis Erik Jorpes samt Birger och Margaretha Blombäck förutsätts samarbete över universitetsgränserna.
Uppsala universitet har rönt internationell berömmelse för vetenskapliga bidrag rörande biologiska makromolekylers struktur och funktion. De främsta upptäckterna, som det som rör separationen av makromolekyler med hjälp av ultracentrifugering (The Svedberg) och separationen av proteiner med hjälp av elektrofores (Arne Tiselius) har belönats med Nobelpriset i kemi. Tiselius’ metod gjorde det möjligt att karakterisera vissa immunglobuliner och att påvisa bristtillstånd.
Betydande medicinskt värdefulla insatser har därefter gjorts av Sven Pedersen och Otto von Porath. Bland deras elever kan nämnas Hans Bennich och Sven Johansson, som upptäckte immunglobulin E hos en patient med myelom [5]. Test har också utarbetats för diagnostik av allergiska sjukdomar. Efter de framgångsrika vetenskapliga bidrag som gjorts inom immunkemi vid olika institutioner vid Uppsala universitet är det helt följdriktigt att ett centrum för immunologiska sjukdomar inrättas i Uppsala.
Många nya områden, såsom cellsignalerande antikroppar, står inför sin lösning. I detta sammanhang är det också av intresse att Lars Lannfelt och medarbetare nu studerar möjligheten att behandla olika neurodegenerativa sjukdomar med immunterapi, som riktas mot vissa proteiner.
Väsentliga forskningsbidrag rörande genetiskt förändrade enzymaktiviteter och på grund därav uppkomna symtom, »inborn errors of metabolism«, har lämnats framför allt från Göteborgs universitet och Karolinska institutet.
Bland de internationellt uppmärksammade bidragen från Göteborgs universitet kan i första hand nämnas den kliniska karakteriseringen av tyrosinemi typ I [6] och av den primära enzymdefekten vid detta tillstånd [7], en upptäckt som förklarar bakgrunden till tillståndets mångskiftande kliniska bild. Detta fynd visar också att tyrosinemi behandlas mest rationellt genom att hämma det enzym som katalyserar syntesen av de toxiska föreningar som skadar en rad cellulära funktioner i olika organ. Vid Göteborgs universitet har också utförts välkända studier vid neurometaboliska hjärnsjukdomar [8] och vid Retts sjukdom [9].
Vid Karolinska institutet har nya iakttagelser gjorts vid en rad enzymdefekter, som metylmalonsyreemi [10], och vid ett antal lysosomala [11] och mitokondriella sjukdomar [12, 13]. Mitokondriella defekter är av speciellt intresse eftersom de kan ha ett samband med processer som uppträder vid åldrandet [13]. Viktiga forskningsresultat har också uppnåtts rörande cystisk fibros.
Mot bakgrund av lämnade forskningsresultat finns starka skäl att inrätta åtminstone fyra svenska centra för sällsynta sjukdomar. Av dessa föreslås ett för immundefekter i Uppsala, ett för koagulationsrubbningar i Lund och ett i vardera Göteborg och Stockholm för enzymdefekter och liknande rubbningar. Verksamheten vid de föreslagna centra föreslås bedrivas av forskande läkare som kan täcka patienternas hela livscykler, och av forskare som på »grundnivå« täcker de områden som är aktuella vid respektive centrum, till exempel kliniska kemister, molekylärbiologer med insikt i celltransplantation, stamcellsforskning och genterapi, cellfysiologer, genetiker och nutritionsforskare. Kontinuerlig kontakt måste etableras mellan forskande läkare och dem som bedriver grundforskning. De enskilda forskarna ska kunna »översätta« sitt kunnande för varandra. De ska utarbeta och genomföra gemensamma projekt på det sätt som skildrats av Nobelpristagarna Brown och Goldstein [13], vilkas artikel är väl värd att studeras av forskande läkare.
De centra som skisserats fordrar stora ekonomiska resurser, vilket kanske mest påtagligt framgår av att en livslång enzymbehandling av en patient med Fabrys sjukdom eller vissa mukopolysakaridoser [11] kan kosta flera miljoner svenska kronor årligen. Enskilda landsting har svårt att bära bördan för att ta hand om dessa patienter. Erforderliga resurser bör därför täckas av svenska staten. Dessutom gör karaktären på de föreslagna centra det lämpligast att staten står för både utrustning och drift. På detta sätt får dessa centra också erforderlig anknytning till det lokala universitetet. På lång sikt bör alla forskningssjukhus förstatligas och därmed få samma huvudman för all där bedriven verksamhet.
Nuvarande Karolinska universitetssjukhuset i Solna avses bli ersatt av ett nytt sjukhus med omkring 600 platser. Eftersom det är planerat för att ge optimal vård åt de patienter som kräver speciella resurser finns starka skäl för att förlägga ett centrum för »inborn errors in metabolism« till ett nybyggt Karolinska sjukhuset. En samlad tillgång till dessa rubbningar öppnar möjligheten att öka kunskapen om diagnostik och behandling av dessa naturens experiment. De bör också kunna bli viktiga säten för allmän forskarutbildning samt för läkares specialist- och efterutbildning.