Att självständigt besluta vilket läkemedel en patient ska behandlas med är en krympande del av en läkares vardag. Läkarens professionella bedömning av den enskilda patientens behov får allt mindre betydelse. Ordination av läkemedel håller på att flyttas över till budgetansvariga tjänstemän med färdiga »patientmallar«. Krasst uttryckt: Den som kan slå i en bok kan också förskriva »rätt« läkemedel. Denna typ av myndighetsstyrning kan få som konsekvens att patienten inte uppnår önskvärda behandlingsresultat eller riskerar att få fel behandling.
Ett alldeles färskt exempel är det beslut som TLV, Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket, nyligen fattade i sin översyn av behandling av förhöjda kolesterolnivåer, s k lipidrubbningar.
Beslutet berör den majoritet av svenska män och kvinnor i medelåldern och däröver som behandlas för lipidrubbningar, totalt ca 800 000 personer. Det finns en stark koppling mellan lipidrubbningar och risk för hjärt–kärlsjukdomar, t ex hjärtinfarkt och stroke, som är den vanligaste dödsorsaken i Sverige. Att sänka sina blodfetter med hjälp av medicinsk behandling i kombination med livsstilsförändringar har i många stora, välkontrollerade studier visats rädda patienter från att drabbas av en hjärtinfarkt eller stroke.
TLV:s uppgift är att besluta om pris och subvention för läkemedel, dvs hur mycket samhället är villigt att skjuta till för en viss behandling. Besluten bygger på tre principer:
– Kostnadseffektivitet. Kostnaderna ska vara rimliga från medicinska, humanitära och samhällsekonomiska synpunkter.
– Behovs- och solidaritetsprincip. De som har störst medicinska behov ska ha mer av vårdens resurser än andra patientgrupper.
– Människovärdesprincipen. Vården ska respektera alla människors lika värde.
Statiner står för 85 procent av läkemedlen vid behandling av höga kolesterolnivåer.
TLV:s nya beslut innebär att samtliga patienter med blodfettsrubbningar i första hand ska behandlas med den billigaste statinen (simvastatin). Denna strategi är alla överens om. Det finns ingen anledning att förskriva dyra läkemedel om det finns billigare och likvärdiga alternativ.
Men vad händer om det billiga läkemedlet inte ger tillräcklig effekt? Eller om patienten får biverkningar?
Många svenska patienter med etablerade kolesterolsänkande statiner i låga doser förlorar nu sin subvention, dvs läkemedlen kommer från och med den 1 juni inte längre att ingå i högkostnadsskyddet. TLV menar att likvärdiga alternativ finns i form av högre doser simvastatin.
Mot detta beslut opponerade sig samtliga tre externa experter som varit rådgivande inför beslutet. Experterna anser att patienter som inte uppnår behandlingsmål eller fått biverkningar bör kunna få atorvastatin 10 mg. Det är många gånger en tillräcklig dos för att nå behandlingsmålet och med mycket låg risk för biverkningar.
Även TLV:s egen ledamot Ellen Vinge, docent och överläkare i klinisk farmakologi vid Universitetssjukhuset i Lund, var emot beslutet och markerade skiljaktig mening:
»Uteslutning av de lägsta styrkorna i produktsortimentet kan innebära en onödigt komplex situation för förskrivarna när det gäller behandlingen av patienter.«
Vi instämmer helt. TLV tvingar nu fram förskrivning av högre doser av ett läkemedel, trots att lägre dos räcker för många. Detta går tvärtemot den praxis och etik som säger att patienter alltid ska behandlas med lägsta effektiva dos eftersom de flesta biverkningar är dosrelaterade.
Ett exempel på patienter som inte passar in i de av TLV skrivbordsproducerade patientmallarna är personer med ärftligt förhöjda blodfettsnivåer. Vi möter dessa patienter på hjärtinfarktavdelningen när de får sin första infarkt i 40-årsåldern eller på lipidmottagningen, där de beskriver hur den tidigare generationen i stor utsträckning har drabbats av hjärtinfarkt i unga år.
Trots detta får vi föra diskussioner med kollegor som av kostnadsskäl vägrat skriva ut ett effektivare och dyrare läkemedel. Patienterna å sin sida tvingas argumentera med apotekspersonalen när de hämtar ut en mer potent – men dyrare – statin. När det gäller barn med ärftlig blodfettsrubbning finns dokumentation att behandla med atorvastatin 10 mg. Går detta olyckliga beslut igenom får dessa antingen betala utan subvention eller behandlas med simvastatin alternativt högre dos atorvastatin, behandlingar där det i dag saknas dokumentation på barn.
En annan utsatt patientgrupp är personer med nedsatt njurfunktion. De är som regel mycket känsliga för biverkningar, och det är högst angeläget att så långt det går hålla nere doserna av läkemedel. Här hamnar vi nu i ett svårt dilemma: Ska vi rekommendera patienten att dubblera dosen av det kolesterolsänkande läkemedlet atorvastatin – från 10 till 20 mg – när vi vet att detta kan medföra risker?
TLV:s beslut gällande behandling av lipidrubbningar är bara ett exempel, översyn av andra terapiområden är på väg. Vi anser givetvis att översyn, samordning och besparingar är viktiga. Men dessa myndighetsbeslut får inte åsidosätta läkarnas professionella bedömning av varje enskild patient.
Detta är också en förtroendefråga där läkaren måste ha kvar rätten att fatta ett självständigt beslut om behandling av varje patient. Det har patienten rätt att förvänta sig av sin doktor!
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Mats Eriksson har medverkat i expertgrupper för Astra Zeneca AB, MSD läkemedel, Schering-Plough, Pfizer, Roche och Genzyme.
