Nyligen publicerade BMJ en nationell kohortstudie från Storbritannien [1], som visar att mycket svår maternell sjuklighet (eklampsi, peripartal hyster­ektomi, lung- eller fostervattensemboli samt akut fettlever) är vanligare bland vissa etniska minoritetsgrupper än bland den vita majoritetsbefolkningen.
Högst risk hade kvinnor med afrikansk eller karibisk bakgrund, efter justering för socioekonomiska faktorer. Detta motsvarar fynd i tidigare studier om mödradödlighet [2, 3] och perinatal dödlighet [4, 5]. Författarna diskuterar skillnader i sjukdomsmönster som förklaring, men de berör inte interaktioner mellan variabler, suboptimal vård eller kommunikationsproblem [6, 7] som tänkbara alternativ.

Svårigheterna att mäta mödramortalitet korrekt har diskuterats länge. Även i höginkomstländer finns problem med felklassificering och statistisk styrka, vilket försvårar möjligheterna att studera mödra- och förlossningsvård i ett etniskt perspektiv [8]. I BMJ-artikeln har man försökt komma åt problemet genom att använda »near miss«, dvs att kvinnan nästan varit på väg att dö, som mått på svår maternell sjuklighet.
Studier av svår maternell morbiditet baseras på kliniska kriterier för vanligt förekommande diagnoser, för organspecifik dysfunktion eller för handläggning och intervention av kritiska tillstånd [9]. De flesta studier har utförts på sjukhusmaterial i höginkomstländer men även i låginkomstländer [10].
Introduktionen av svår maternell sjuklighet ska ses som ett komplement till att mäta kvaliteten på mödra- och förlossningsvården och att öka förståelsen för förloppet hos svårt sjuka kvinnor som överlever jämfört med dem som dör i samband med graviditet eller förlossning. Författarna påpekar att möjligheten att studera skillnader mellan grupper underlättas. Dessutom ger det bättre möjlighet till kunskaper i kliniska rutiner, eftersom morbiditet är vanligare än mödradödsfall. Ett annat argument för att använda svår maternell sjuklighet är att det anses som ett mindre dömande mått, och därmed är det lättare att dra lärdom av resultaten [11, 12].

Det är intressant att jämföra resultaten om ojämlikhet inom brittisk förlossningsvård med svensk vård, eftersom Sverige proportionellt sett har en högre andel invandrad befolkning än både Storbritannien och USA. Ett problem är dock att olika definitioner av invandrare används. I nordiska studier är kvinnans födelseland ofta utgångspunkt för definitionen, i de brittiska studierna den etniska gruppen.
I Storbritannien anser man att verkligheten speglas bättre om individen själv definierar vilken etnisk grupp hon tillhör. Detta har en historisk förklaring, men det försvårar jämförelsen mellan länder: t ex klassificeras kvinnor från Afrika söder om Sahara som antingen vita afrikaner, indiska afrikaner eller svarta afrikaner. I BMJ-artikeln betyder det att många av de kvinnor som identifierades som högriskindiver för maternell sjuklighet i själva verket kan vara födda och uppvuxna i Storbritannien. Etnicitetsbegreppet kan tolkas som en socioekonomisk såväl som en biologisk variabel, men det är svårare att analysera samband med migration och sociokulturella traditioner.

I BMJ-artikeln diskuteras olika sjukdomsmönster som bakomliggande orsak till skillnaderna mellan etniska grupper, men kvalitetsaspekten på vården tas inte upp. Dagens barnmorskor och läkare kanske inte är tillräckligt tränade för att diagnostisera och handlägga ovanliga sjukdomar som hjärtsjukdomar, tuberkulos, malaria eller HIV [8, 13]. Detta kan vara en orsak till försenad diagnos och behandling, och därmed ge ökad risk för svår maternell sjuklighet.
När man studerar utfall som mödradödlighet eller svår maternell sjuklighet är det viktigt att beakta hur tillgänglig vården är. Tillgången till vård är mycket hög i Storbritannien, och man har länge haft en mycket liberal inställning till att akutsjukvård ska vara kostnadsfri för alla som befinner sig i landet, oavsett legal status och medborgarskap. Mödra- och förlossningsvården är i detta avseende kanske mer ojämlik i Sverige med tanke på de oklarheter och regio­nala skillnader som råder för »papperslösa« och gömda flyktingar.

Det går ännu inte att dra slutsatser på individnivå, men beläggen ökar för att kvinnor med ursprung i afrikanska länder – på gruppnivå – är en riskgrupp inom mödra- och förlossningsvården efter invandring till Europa och Nordamerika [14-20]. För de allra flesta utlandsfödda kvinnor som föder barn i Sverige går det dock bra, trots att de kommer från mycket fattiga länder med såväl hög paritet som sjuklighet [21, 22].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.