Evidens saknas för ytterligare ökning av antalet PCI

Ulf Stenestrands artikel visar tydligt var han står avseende resultaten av COURAGE-studien. Ett antal påståenden behöver bemötas.

Antalet PCI har redan ökat
Stenestrand efterlyste fler PCI vid stabil angina pectoris, vilket redan i dag är verklighet. Enligt SCAAR-registret [1] har andelen patienter med stabil angina som genomgick PCI minskat från 40 procent år 2000 till 30 procent år 2007, men samtidigt har volymen PCI totalt ökat från ca 9 000 till 18 000/år under samma tidsperiod. Det faktiska antalet PCI har därför ökat med ca 50 procent (från 3 600 till 5 400), vilket gör att PCI ökar kraftigare än många andra verksamheter inom kardiologin. Var finns studierna som ligger till grund för den stora ökningen av PCI till patienter med stabil angina pectoris?

Vad är det som är kontroversiellt?
Livsstilsbehandlingen och den medikamentella behandlingen i COURAGE-studien beskrivs av Stenestrand som »minst sagt rigorös«, och han tycks vara tveksam till om patienterna kan upprätthålla densamma. Men vad är egentligen kontroversiellt i denna behandling? I COURAGE definierades bästa medicinska terapi som betablockad/amlodipin/nitrater för symtomkontroll (kontroversiellt?), ACE-hämmare (kontroversiellt?), simvastatin (kontroversiellt?) med tillägg av ezetrol vid behov för att nå under 2,2 i LDL (målvärdet knappast kontroversiellt?). Eventuellt tillägg av niacin/fibrater föreslogs för att nå HDL över 1,3 och triglycerider under 1,7 (kontroversiellt?) och därutöver strukturerade och tydliga råd om rökstopp, viktkontroll och ökad fysisk aktivitet (kontroversiellt?).
Att internationellt vedertagen förstahandsbehandling vid stabil angina pectoris anses extrem är i stället kontroversiellt. Denna inställning riskerar att leda till ett underutnyttjande av farmakologisk behandling tillsammans med livsstilsbehandling i klinisk vardag. Nya rön avseende t ex behandlingsföljsamhet och effekt av ordinerad fysisk aktivitet på recept (FaR) bör i stället påverka vår rutinbehandling [2].

Patienturval som i motsvarande studier
Urvalet i COURAGE-studien motsvarar sannolikt, tvärtemot vad Stenestrand påstår, urvalet i motsvarande studier. I COURAGE inkluderades patienter med stabil angina i funktionsklass I–III men även patienter i funktionsklass IV som stabiliserats. De angiografiska kriterierna var stenos överstigande 70 procent plus påvisad ischemi eller stenos över >80 procent och klassisk angina. 70 procent av COU­RAGE-patienterna var två- eller trekärlssjuka, och 30 procent hade sjukdom som engagerade proximala LAD.
COURAGE-studien inkluderade totalt 7 procent av alla scree­nade patienter. I Stenestrands referensstudie FRISC-II deltog Östra sjukhuset och randomiserade 130 patienter från avdelningarna HIA och MAVA under ungefär 2,5 år [M Dellborg, pers medd 2009]. Östra sjukhuset vårdar årligen minst 700 patienter med akut koronart syndrom (lågt räknat). Man inkluderade således 130/1 750 patienter i FRISC-II, dvs också runt 7 procent av patienterna!

Huvudresultat i COURAGE är tydligt
Sammanfattningsvis är huvudresultatet i COURAGE slående: Den primära utfallshändelsen död av alla sorter plus hjärtinfarkt var icke-signifikant vanligare hos patienter som genomgått PCI (relativ risk, RR, 1,05; 95 procents konfidensintervall 0,87–1,27). För total död, icke-dödlig hjärtinfarkt och överlevnad utan återinläggning för akut koronart syndrom sågs ingen skillnad. COURAGE bekräftar både AVERT-studien och Hambrechts studier.
Livsstilsförändringar och adekvat medicinsk terapi är grundstenar i behandlingen av patienter med koronarsjukdom och håller merparten av patienterna nöjda, glada, levande och utan besvärande symtom även vid längre tids uppföljning. Om patienten trots denna behandling utvecklar svåra symtom kan revaskularisering, med PCI och med bypass-kir­urgi (i mer avancerade fall), genomföras med goda resultat.