En 33-årig kvinna som åtta år tidigare gått igenom ett akut kejsarsnitt skulle nu genomgå ett planerat snitt. Spinal­anestesi lades av en ST-läkare men under den preoperativa tvätten visade det sig att den hade tveksam höjd och patienten hade bevarad rörlighet i fötterna. Man lade då till lokal anestesi och inledde operationen, men inte heller med tillägg av lustgas och fentanyl blev förhållandena tillfredsställande vare sig för patienten eller operatören. När barnet förlösts sövdes patienten.
Patienten har anmält ST-läkaren och en överläkare i anestesi och intensivvård till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Enligt patienten kändes den opererande läkarens testnyp på magen kraftigt, men överläkaren i anestesi antog att det enbart var i huden som känsel fanns kvar. »Jag började känna av allt längre ner hon kom med kniven, och jag började skrika rakt ut«, skriver anmälaren.
De båda anmälda läkarna bestrider att de handlat felaktigt. ST-läkaren uppger att han ombads av överläkaren att lägga en spinalbedövning och att han fick veta att patienten ville sitta upp. I övrigt hade han ingen bakgrundsinformation.

Enligt ST-läkaren konstaterades det före operationsstart att bedövningen inte var optimal med bland annat bevarad hudsensorik. Efter kompletterande lokalbedövning påbörjas operationen. På grund av sammanväxningar i buken tog det en stund innan man kom fram till att öppna livmodern. Patienten hade då börjat klaga över smärta och man försökte hantera denna med lustgas som inte heller hade tillräcklig effekt. ST-läkaren uppger att han då frågade överläkaren om sövning av patienten men tillråddes att vänta tills barnet var förlöst. Patienten fick fentanyl. När barnet var förlöst sövdes hon inför avslutande av operationen.
Överläkaren skriver också att han, precis som anmälaren påpekat, kände till att patienten upplevt svår smärta vid anläggandet av ryggbedövning inför det tidigare, akuta, kejsarsnittet.

Ansvarsnämnden skriver att man vid ett planerat kejsarsnitt bör ta sig tid att kontrollera utbredningen av bedövningen med kyla innan steriltvättningen tar vid. Men trots att det inte gjordes stod det enligt HSAN klart att bedövningen hade tveksam utbredning. HSAN anser också att överläkaren borde ha tagit ett tydligare steg framåt och kommunicerat med patienten eftersom det ansågs att han skulle vara på salen med anledning av patientens rädsla. HSAN skriver att varken ST-läkaren eller överläkaren tog ett tydligt ansvar för patienten när det stod klart att bedövningen inte var fullgod och att en ofta förbisedd åtgärd är att fråga den havande kvinnan om situationen är så besvärlig att hon vill bli sövd. Slutligen skriver HSAN att handläggningen visserligen är behäftad med vissa brister men att dessa inte är av en sådan karaktär att de kan leda till disciplinpåföljd.