Vården för de multisjuka äldre fungerar dåligt. Sjukvården måste tänka om. Det traditionella sjukdomsorienterade arbetssättet, där fokus ligger på diagnosbehandling, behöver förändras till ett situationsbaserat förhållningssätt. Vilken verklighet lever den människa vi ser framför oss i, vad kan vi göra för att den personens vardag ska fungera? Det måste skapas en vård där helhetssyn och generalistperspektiv är det viktiga, en vård på de multisjuka äldres villkor, en vård som också minimerar återkommande oplanerade vårdtillfällen i slutenvården.
Situationen för de multisjuka äldre är en aktuell fråga, såväl massmedialt som i rapporter från Socialstyrelsen och landstingsrevisorerna [1-4]. Från medicinskt håll har intresset för patientgruppen funnits länge, men de lösningar som prövats har ofta drivits enbart av eldsjälar eller i form av kortlivade projekt [5]. Det har också funnits en tendens att försöka lösa problemen med olika mer eller mindre svårrealiserbara organisationsförändringar.
Båda de stora politiska blocken har uttryckt en uttalad vilja att förbättra vården för denna patientgrupp, men det har hittills varit svårt att komma fram till effektiva och långlivade satsningar. Delvis kan detta ha berott på avsaknaden av ett faktaunderlag, ett tydligt gemensamt uttalande från den medicinska professionen. Mot denna bakgrund har tre stora läkarspecialitetsföreningar, Svensk förening för allmänmedicin (SFAM), Svensk internmedicinsk förening (SIM) och Svensk geriatrisk förening (SGF), skapat ett gemensamt policydokument. Det största hindret för dokumentet var glädjande nog inte meningsskiljaktigheter utan praktiska svårigheter för de tre föreningarnas ordförande att hitta gemensamma
tider för möten. Något som också speglar situationen i dagens sjukvård.
Efter dokumentets färdigställande har det förankrats i de egna föreningarna, i landets fem största pensionärsföreningar, hos distriktssköterskorna, de medicinskt ansvariga sjuksköterskorna och i andra yrkesföreningar med anknytning till multisjuka äldre. Överallt har det tagits emot positivt. Pensionärsföreningarna har till och med lite förebrående uttryckt att implementationstakten varit för långsam, »varför har ni inte talat om detta tidigare?«.
Dokumentet innehåller inte några revolutionerande nyheter utan sådant som vi alla vetat länge, men som på något sätt ändå alltid försvunnit på vägen:
Det självklara i att man måste se till helheten, och inte bara de medicinska behoven för denna patientgrupp. Vikten av ett boende och en daglig omsorg som minskar risken för försämrat hälsotillstånd och möjliggör ett värdigt liv. Först därefter kommer sjukvården.
Det självklara i att när en gammal och multisjuk person får många besvär samtidigt måste vården våga ta ett helhetsgrepp och väva samman olika behandlingsformer så optimalt som möjligt för just den individen, vilket inte sällan kräver avsteg från diverse vårdprogram som är utformade för specifika sjukdomstillstånd. Vården måste kunna använda ett situationsorienterat arbetssätt och inte ett sjukdomsorienterat.
Det självklara behovet för denna patientgrupp av allmänmedicinsk generalistkunskap och geriatrisk kompetens. Kunskap om hur olika vanliga sjukdomstillstånd och kombinationer av sjukdomstillstånd presenterar sig hos äldre och hur dessa lämpligast behandlas med minsta möjliga biverkningar och bästa möjliga livskvalitet.
För att dessa självklarheter ska bli verklighet krävs en tydligt uttalad politisk vilja och en resursfördelning som stöder en utbyggd primärvård och vårdplatser med en god geriatrisk kompetens där man bedriver situationsorienterad vård enligt vår beskrivning och med snabb tillgång till sängplatser, det vill säga »luft i systemet«. Dessutom behövs ersättningssystem, vårdprogram och uppföljningsinstrument anpassade för denna patientgrupp.
Mer detaljerat: Generalistkompetens (även inom slutenvårdens specialiteter) och ett situationsbetingat arbetssätt måste premieras. Primärvårdens ersättningssystem måste utformas så att de inte missgynnar denna patientgrupp. Den geriatriska kompetensen måste värnas såväl i grundutbildning som i vidare- och fortbildning, vilket bland annat innebär att det måste finnas geriatriska kliniker på fler ställen i landet.
Det krävs också en bättre uppföljning och återkoppling av exempelvis resultaten av kirurgi på gamla. Återbesöken är till stor del avskaffade, varför direkt uppföljning på opererande klinik uteblir, och kvalitetsregistren täcker endast mycket bristfälligt behoven av återkoppling på individnivå [6]. Vi måste sluta att slaviskt följa vårdprogram om det inte gagnar helheten för patienten [7], kanske rent av skapa flexibla vårdprogram för vanliga tillstånd hos denna patientgrupp.
Önskvärt vore också en översyn av vård- och omsorgsområden för att underlätta formella och informella kontakter mellan exempelvis vårdcentral och hemtjänst – tänk bara vad gemensamma fikarum skulle kunna göra.
Vi inbjuder med denna debattartikel till en diskussion kring hur vi bäst kan förbättra vården för multisjuka äldre. Vi är många som måste hjälpas åt om det ska bli bättre.
Policydokumentet finns att tillgå i sin helhet på http://www.slf.se/templates/AssociationPage.aspx?id=27087 .
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
