En kvinna i 60-årsåldern vårdades inneliggande på kirurgkliniken i drygt två veckor på grund av buksmärtor. Dia­gnosen perforerad divertikulit med
abscessbildning ställdes. Tillståndet behandlades konservativt med dränage av abscesser samt antibiotika. Inflammationen var emellertid svårläkt, och frågan om operation och snar kolonutredning fanns med från början.
Då patienten skrevs ut hade det skett en förbättring och en möjlig operation avskrevs tills vidare, men man ansåg det viktigt med snar uppföljning. Patienten hade dränen kvar vid hemgången, och dessa skulle spolas dagligen av distrikts­sköterskan.
Utöver kontakten med distriktssköterskan hade patienten också inplanerade återkommande uppföljningsbesök på kirurgmottagningen. Förutom detta kontaktade patienten själv kirurgmottagningen via akuten vid två tillfällen. Vid ett planerat återbesök en och en halv månad efter utskrivning bedömdes kvinnans tillstånd ha förbättrats både kliniskt och radiologiskt, dock kvarstod en förändring i tarmen jämfört med före­gående kontroll. En kvarstående abscess kunde heller inte uteslutas. Vid besöket hade patienten inte några uppenbara symtom på stopp i tarmen, och man beslöt att avvakta en månad innan vidare utredning med koloskopi och radiologisk undersökning skulle göras.
När så två månader hade gått utan att något hänt så lades patienten in akut vid kir­urgkliniken på grund av tilltagande buksmärtor och förstoppningssymtom.
En datortomografi samma dag visade en uttalad förstoppning och ett hotande tarm­stopp med frågetecken. I utlåtandet stod att även tumor borde övervägas med tanke på det långdragna förloppet. Eftersom man utifrån röntgenbilderna bedömde att det fanns en viss passage kring förändringarna beslöt man att prova laxerande behandling. Denna fick dock avbrytas på grund av smärta. Eftersom kolonutredningen var inplanerad till tio dagar senare beslöt man att invänta besked från den.

Ett par dagar senare steg patientens infektionsparametrar kraftigt och patienten försämrades. En akut buköversikt bekräftade fortsatt tarmstopp. Efter några timmar var patienten så dålig att man beslutade om en akut operation. Morgonen därpå dog patienten av en septisk chock. Vid operationen hade man funnit en cancertumör som senare bekräftades via obduktion.
Kirurgkliniken har anmält händelsen enligt lex Maria. Verksamheten själv har noterat att skrivna rutiner vid ileus inte fanns vid händelsen samt att läkningen av abscesserna inte gick som förväntat. Kliniken har efter händelsen internt diskuterat händelseförlopp och handläggning. Man har också reviderat sina rutiner för divertikulit.
Socialstyrelsen noterar i sin bedömning att patienten träffade sammanlagt nio läkare med olika kompetens under vård­tiden, men det framgår inte av anteckningarna vare sig vem som har ansvar för att hålla ihop patientens vård och behandling eller vilken plan för vård och behandling som beslutades vid bland annat de dagliga ronderna. Detta ska enligt Socialstyrelsen framgå tydligt både i journalhandlingar och i kommunicering mellan personalen och mellan personalen och patienten.
Trots den rådande eller långdragna inflammatoriska processen framgår det heller inte av journalhandlingarna om andra alternativ diskuterades eller övervägdes för att möjliggöra en kolo­skopisk undersökning.
Socialstyrelsen är också kritisk till att röntgenremisserna i många fall är skrivna med en diagnosstyrd frågeställning, något som kan leda i fel riktning om det inte också finns en symtomstyrd frågeställning.