Samsjuklighet vanligt vid långvariga besvär efter halsryggsdistorsion

Prevalensen av långvariga besvär efter nackdistorsion varierar stort mellan olika studier. Trots många års forskningsarbete är evidensen beträffande riskfaktorer för pisksnärtsrelaterad skada (WAD; whiplash associated disorder) sparsamma enligt, Neck Pain Task Force [1]. Strukturella förändringar är svagt relaterade till smärtans intensitet, funktionsförmåga och andra symtom [2]. En upp till 5-faldig riskökning för WAD har beskrivits [3] hos personer med

• låg egenskattad hälsa före olyckan
• mer än fem symtom efter olyckan
• höga poäng på neck disability index
• förekomst av ångest och depression.

Vi har undersökt förekomsten av somatisk, psykiatrisk och psykosocial samsjuklighet hos personer som ansökt om livränta efter trafikolycka, där graden av distorsion var WAD 2. WAD 1 innebär att patienten har ont i nacken utan några påvisbara fynd vid undersökning; WAD 2 innebär att den drabbade har ont i nacken och är palpationsöm i nacken vid undersökning (Tabell I).
När den internationellt sammansatta granskningsgruppen Neck Pain Task Force publicerade sina resultat i februarinumret av tidskriften Spine [4] föreslog gruppen att WAD borde bytas ut mot NAD (neck associated disorder).

Metod och material
Från Arbetsskadekontoret, Nationellt försäkringscenter (NFC) Gårda i Göteborg, inkluderades 198 konsekutiva arbetsskadeärenden för granskning. Medelåldern var 44 (23–64) år hos 105 (53 procent) kvinnor och 93 män. Fullständiga akter till försäkringsmedicinsk rådgivare granskades. Alla F-, M-, R- och S-diagnoser enligt den internationella sjukdomsklassifikationen ICD-10 listades för varje försäkrad person.
I Socialstyrelsens klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem definieras F-nummer som psykiska sjukdomar och syndrom samt beteendestörningar. M-diagnoser definieras som sjukdomar i muskuloskeletala systemet och bindväven. R-diagnoser innebär symtom, sjukdomstecken och onormala kliniska fynd och laboratoriefynd som inte klassificeras annorstädes; här klassificeras också fall som inte kan ges en mer specificerad diagnos även sedan alla fakta av betydelse för fallet har klarlagts. S-diagnoser beskriver bl a yttre orsaker, t ex trauma.
Uppgifter om exponering som egenskattad kollisionshastighet, antal inblandade bilar samt utdrag från polisrapport, akutjournal och underlag från försäkringsbolag grans­kades när sådana fanns tillgängliga.
Personer med distorsion av halsryggen både med och utan pisksnärtsrörelse inkluderades.

Resultat
Alla försäkrade personer hade huvuddiagnosen distorsion av halsryggen (S13.4). Ingen hade någon påvisbar strukturell förändring eller patofysiologisk reaktion som hade satts i samband med olyckan. Smärtdurationen efter trafikolyckan var i medeltal 6 (1–18) år. Psykiatrisk samsjuklighet (olika F-dia­gnoser) inkluderade depression (F32) med och utan ­ångest hos 30 procent, andra psykiatriska tillstånd hos 18 procent, psykosociala problem hos 5 procent och livsbelastande händelser utöver det vanliga hos 5 procent.
Somatisk samsjuklighet inkluderade andra traumadiagnoser (vid annat tillfälle före eller efter aktuellt trauma) hos 24 procent, frakturer (inte i kotpelaren) hos 7 procent, cervikal spondylos (M47) hos 17 procent och lumbago-ischias (M54.5) hos 7 procent samt kardiovaskulär sjukdom, diabetes och and­ra metabola sjukdomar hos 11 procent.
Samsjuklighet i någon form beskrevs hos 87 procent av personerna. Patomimi (F68 = förstärkning av kroppsliga symtom av psykologiska skäl) och cancer beskrevs hos 6 procent. Ingen samsjuklighet påvisades hos 7 procent av personerna.

Diskussion
Det är viktigt att vårdgivare identifierar samsjukligheten hos patienter med WAD 2, eftersom detta ökar risken för långvariga besvär efter trafikolycka. Inom försäkringsmedicinen kan samsjuklighet betraktas som en samverkande eller konkurrerande faktor. Även arbetsskadelagens begrepp »befintligt skick« kan tillämpas vid bedömning av försäkrade personer med samsjuklighet. Med befintligt skick menas att man är försäkrad som man är.
I lagens förarbeten anges att faktorer i exponeringen som normalt inte kan anses som skadliga inte heller för en extremt känslig person ska kunna anses utgöra skadlig inverkan.
Flera studier har visat att psykiatrisk samsjuklighet, som sågs hos ungefär 50 procent i vår studie, ökar risken för långvariga kroppsliga symtom. Depression är en stark och oberoende riskfaktor för debut av långvarig och intensiv smärta i nacke och/eller ländrygg [5]. Depression i kombination med nackbesvär före trafikolycka ökar risken för utveckling av långvariga besvär upp till 10-faldigt [6]. Förekomsten av depression och ångest ökar risken för signifikanta besvär två år efter trafikolycka [7].
Psykosociala problem har rapporterats vara mer uttalade än fysiska problem efter distorsion av halsryggen [8-10].
Våra fynd av hög prevalens av samsjuklighet gör den försäkringsmedicinska bedömningen till en svår uppgift. Behovet av beslutsstöd blir uppenbart. Våra fynd belyser vikten av ett systematiskt beslutsstöd vid bedömning av dessa ärenden (se artikel av Berlin et al i detta nummer).
Biometri betyder »att mäta kroppen«, psykometri »att mäta själen« och sociometri kan tolkas som att mäta hur kroppen och själen fungerar och mår i samhället. I den försäkringsmedicinska bedömningen är helhetsperspektivet viktigt, svårt, komplext och bitvis utmanande.
Långvariga smärttillstånd efter en trafikolycka kan betraktas som en komplex sammansättning av de psykologiska och fysiologiska reaktioner som inte kan brytas ner i och analyseras i oberoende komponenter. När tillskrivandegraden för eventuellt samverkande och/eller konkurrerande faktorer är mindre än tillskrivandegraden för de olycksrelaterade faktorerna kan detta tala för samband. Det betyder att olycksfallet bedöms vara den väsentligaste faktorn till de aktuella besvären, vilket krävs av arbetsskadelagen [11]. När tillskrivandegraden för de konkurrerande faktorerna på gruppnivå enligt vetenskapliga studier är större än tillskrivandegraden för de olycksfallsrelaterade faktorerna kan det betyda att skadan inte är den väsentligaste orsaken till de aktuella sjukdomsbesvären.
I några av underlagen ställdes diagnosen kinesiofobi, rörelserädsla. I andra beskrevs s k katastroftänkande hos den försäkrade, vilket ledde till smärtrelaterad rädsla och ett undvikandebeteende, som i sin tur bidrog till en skadlig avlastning och en orimlig inaktivitet som enligt underlaget kunde förklara den onda smärtcirkeln. Abnormt smärtbeteende beskrevs i enstaka fall, och attribution nämndes som en tänkbar orsak till långvariga besvär, som gradvis utvecklades lång tid efter exponering.
I underlagen beskrevs också för den försäkrade skadliga rekommendationer. Exempel på sådana rekommendationer var ordination av vila och inaktivitet samt långvarig (årslång) sjukskrivning utan att det försäkringsmedicinska underlaget beskrev att den försäkrade hade någon påvisbar fysisk skada eller funktionsförlust. Uppgifter om att det inte är farligt att vara aktiv (anpassad aktivitet) och att »anpassad fysisk aktivitet och belastning är hälsobringande« förekom inte i underlagen. Rekommendationen att »leva så normalt som möjligt« beskrevs i ett par av underlagen.
Vår studie visar att cirka 9 av 10 personer med mycket långvariga besvär efter distorsion av halsryggen i samband med trafikolycka också lider av samsjuklighet med både psykiatriska och somatiska diagnoser och att de drabbats av svåra livsbelastande händelser, vilka inte var traumarelaterade, enligt journalerna i underlagen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.