En ung flicka kommer till BUP via skolkuratorn. Vid bedömningssamtalet framkom bland annat svårhanterad ilska, sömnstörning, huvudvärk samt livsleda. Patienten hade funderat på suicid och även tänkt på tillvägagångssätt.
Före sommaren kom hon på två återbesök tillsammans med anhörig. Ett ytterligare besök inför sommaruppehållet avbokades av patienten till receptionen och en ny tid sattes upp i början av september. I augusti fick BUP reda på att flickan begått självmord.
Verksamheten har gjort en lex Mariaanmälan med anledning av händelsen. I den egna händelseanalysen föreslås bland annat att om patienter ringer återbud inför ett långt sommaruppehåll bör personalen överväga att ringa tillbaka för att få en uppfattning om patients aktuella hälsotillstånd.
Verksamheten föreslår också att gällande rutin för upprepade självmordsriskbedömningar och dokumentation av bedömningarna följs vid identifierade riskfaktorer för suicid. Socialstyrelsen påpekar att patienten uppfyllde ett flertal riskfaktorer för suicid och anser därför att en systematisk självmordsriskbedömning skulle ha gjorts.
Socialstyrelsen instämmer i de brister som verksamheten identifierat, bland annat runt hantering av återbud inför sommaruppehåll.
