Spekulativt och förlegat om smärta

Olle Hellström (OH) tar i LT 34/2009 (sidorna 2062-3) upp frågan om skillnaden mellan att ha en sjukdom
och att uppleva sig sjuk, och han belyser frågan med ett referat av ett patientmöte. Det gäller en kvinna från Somalia som söker för smärtproblem. Hon är undersökt av många specialister som inte har kunnat påvisa några organskador. Vi får veta några detaljer om hennes bakgrund, men inga andra anamnestiska uppgifter ges. Inte heller några uppgifter om status annat än att hon rycker till när undersökaren snuddar hennes hand.
Sedan följer ett mångordigt och spekulativt resonemang om att patienten kanske gör om sina mänskligt smärtsamma händelser till fysisk smärta och att hon kanske »behöver sin sjukdomsupplevelse«. Författaren spekulerar också om en bakomliggande skuldproblematik men presenterar inga som helst belägg för att någon sådan skulle kunna förklara patientens smärta. Han berättar inte heller något om hur hon tog emot hans förklaringar. Blev hon bättre? Dämpades hennes smärta? Vad hände sedan?

Jag håller med OH om att patienter med långvariga smärtproblem ofta missförstås i vården, remitteras mellan olika specialister, genomgår onödiga utredningar och får mängder av diagnoser utan förklaringsvärde. Om en smärtpatient ska kunna rehabiliteras är första steget att hon får en saklig förklaring som hon känner att hon kan tro på och som stämmer med hennes egen föreställningsvärld [1]. Patienten känner ju att smärtan sitter i kroppen, men hur kan man ha så ont när det inte finns några skador som kan påvisas med röntgen eller prov? Vi kan i dag i de flesta fall ge ett tillfredsställande svar på den frågan [2].
Patienter med långvarig smärta kan ofta visas ha ett sensitiserat nervsystem, vilket är lätt att påvisa vid en klinisk undersökning. Smärtan är då lättprovocerad, och patienterna uppvisar en uttalad ömhet vid undersökning, av kolleger ibland misstolkat som aggravering.

Men patienterna är sällan hjälpta av att få pseudopsykologiska förklaringar av den typ OH ger. Många patienter vi möter har tvärtom känt sig djupt kränkta av denna typ av spekulativa besked. Det har mig veterligen aldrig kunnat visas att fysisk smärta kan ha enbart psykiska orsaker eller framkallas av »existentiell ångest«. Om OH har en referens som visar detta vill jag gärna få tillgång till den. Det är däremot känt att det finns en uttalad psykiatrisk samsjuklighet med långvariga smärtproblem, särskilt ångest och depressionstillstånd [2].

Det synsätt OH ger uttryck för verkar bottna i en förlegad dualistisk syn på människan såsom varande en varelse som består av en mekanisk kropp och ett psyke, och där ett sjukdomssymtom betyder antingen ett mekaniskt (biomedicinskt) fel på kroppen eller ett psykologiskt problem som »somatiseras«. Denna syn på människan känner jag igen från 1970-talet när jag var nybliven läkare, och det är belysande att OH anför en referens från 1977 som stöd för sitt resonemang. Om jag förstår OH rätt innebär »att ha en sjukdom« att ha en påvisbar organskada. Har man inte det så har man ingen sjukdom, endast en upplevelse av att vara sjuk.

För mig är människan en odelbar helhet, och ett sjukdomssymtom engagerar såväl kropp som psyke, och det gäller i all synnerhet smärta. Långvariga smärtproblem får psykologiska konsekvenser, konsekvenser som kan förvärras av ett okänsligt bemötande. Å andra sidan medför stress, ångest och depression att förmågan att hantera smärta ytterligare försämras. Ett smärtproblem som kanske från början var lätthanterligt och inte medförde någon påverkan på funktionsförmågan kan då upplevas som outhärdligt.

Jag rekommenderar OH, liksom de unga kolleger han värnar om, att ta del av SBU:s rapport från 2006: »Metoder för behandling av långvarig smärta« [2]. Där ges på lättfattlig svenska en översikt av smärtfysiologin baserad på modern forskning liksom rekommendationer om effektiva behandlingsmetoder.
Jag har svårt att förstå hur OH:s artikel med dess spekulativa karaktär och obelagda påståenden har kunnat passera LT:s referentgranskning. Vad säger det om LT som medicinsk kvalitetstidning?

OH refererar bl a till Kierkegaard. Kierkegaard säger också:
Om jag vill lyckas med att föra en människa
mot ett bestämt mål, måste jag först finna henne
där hon är och börja just där.
Den som inte kan det lurar sig själv när hon tror att hon kan hjälpa andra.