Landstinget i Västmanland har utrett tre för tidigt födda barns död. De smittades av multiresistenta bakterier på Centrallasarettet i Västerås i augusti i fjol , se LT nr 37/2009, sidan 2268.
»En nyföddhetsavdelning ställer särskilda hygienkrav«, konstaterar Västmanlands landsting i sin händelseanalys till Socialstyrelsen. Landstinget har skärpt »följsamhet till hygienrutiner« på aktuella avdelningar. Dokumentationen har också förbättrats, liksom informationen till föräldrar och anhöriga. Bakterieprovtagning ska göras på alla barn en gång i veckan. Antalet vårdplatser på den aktuella nyföddhetsavdelningen dras ned, från tolv till nio, medan intensivvårdsplatserna på neonatalavdelningen reduceras från fyra till tre.
Hälso- och sjukvårdsdirektör Michael Gårdebäck:
– Vårt skyddsnät, som vi trott varit tätt, visade sig inte vara tillräckligt. Multiresistenta bakterier är en allvarlig utmaning för svenskt samhälle, sjukvård – och specifikt för vårt sjukhus.
De tre spädbarnen som avled i augusti hade smittats med den ESBL-bildande bakterien Klebsiella. Händelsen lex Maria-anmäldes, och händelseanalys skickas i dagarna till Socialstyrelsen.
I ett fall kopplades den dödliga utgången direkt till smittan, medan barnen i två fall var kraftigt underburna. Ytterligare fyra barn smittades under perioden 12–19 augusti 2009, men utan att utveckla några symtom.
Exakt hur smittan kunde spridas har inte kunnat fastläggas, enligt Michael Gårdebäck.
– Alla drömmer om den perfekta neonatalavdelningen, men ingen vet hur den arkitekturen ser ut, säger Mårten Hallberg, verksamhetschef vid barnkliniken i Västerås.
Han aviserar ett gemensamt möte för olika intressenter på området som ska hållas i mars.
Vid årsskiftet infördes intagningsstopp på neonatalavdelningen i Växjö, då en smittspridning upptäckts. Sedan någon månad tillbaka hade man känt till att ESBL-bildande E coli och MRSA förekom på avdelningen.
– När vi fick ett spridningsfall av MRSA beslutade vi om intagningsstopp. Tyvärr lär det inte vara sista gången vi ser det här, säger Anna Bärtås, verksamhetschef, barn- och ungdomskliniken i Växjö.