Den 22 december fick jag från min verksamhetschef – med hälsningen »God jul« – de nya reglementena om sjukskrivningsprocessen, utsända från Landstinget Kronobergs kansli. Likartade regler torde ha gått ut över landet, för det är Sveriges Kommuner och landsting (SKL) som utfärdat underlagen. Uppdragsdirektören i mitt landsting börjar käckt och kamratligt med »Hej!« och fortsätter:
»Försäkringskassan (FK) kommer från och med 2010-01-01 att skicka tillbaka alla medicinska underlag som saknar obligatoriska uppgifter till sjukskrivande läkare för komplettering. Samtidigt skickas en kopia till respektive verksamhetschef. Verksamhetschefen registrerar det som en avvikelse i synergi. I Händelsekategoriseringen under patientrelaterat kommer från 2010-01-01 att finnas ’Felaktigt ifyllt medicinskt underlag’. Antal medicinska underlag som har behövt komplettering kommer att redovisas i delårs- och årsrapporter. Som bilaga skickas underlag från Försäkringskassan om att utfärda intyg samt en information från SKL ’Förbättra kvalitén i medicinska underlag’.«
Den förra bilagan är omfattande, och den senare är på 10 tättskrivna sidor.
Vilken underbar nyårsgåva! Äntligen ska det bli lite ordning på mig så jag kan prioritera det viktigaste i min läkargärning. Vilken konkret målformulering! Vilket storartat processtänkande och vilka kristallklara styrkort i medarbetarperspektivet! Innerligt tack för detta, som jag förstår bara är början. Snart och äntligen ska jag med likartad metodik för minst 1984 vårdprogram, propåer från landtingskanslier, SKL och Socialstyrelsen – samt förstås för de ca 100 kvalitetsregistren – få det stöd jag behöver så jag kan svara rätt till 100 procent. Bli fullkomlig!
Det hör snart till historien att vara nöjd med 70–80 procent svarande i enkätundersökningar. Varför acceptera bortfall när IT-utvecklingen möjliggör korrekta svar från alla. Och de högsta kraven ska kunna ställas på läkare. En läkare är anställd av samhället, i sista hand av skattebetalarna, även flertalet av dem som jobbar i privat vård. Pratet om läkekonst, informellt samarbete och individuellt läkaransvar måste bort, elimineras. Sådant tillhör det förflutna. Precis som med sjukskrivningsprocessen måste varje tanke, övervägande och åtgärd objektivt dokumenteras, ge underlag för styrsystemen och beslutsprocesserna. I sista hand gäller det demokratins överlevnad, att folket genom sina valda ombud professionellt ska kunna leda verksamheten. Det är kundens rättighet i ett samhälle med valfrihet att kunna gå in i en nationell databas och se vilka vårdcentraler och kliniker – på sikt vilka läkare – som inte har svarat på FK:s obligatoriska uppgifter i läkarintygen, detta till 100 procent. Svar endast till 95 eller 99 procent är och förblir en kvalitetsbrist, och det ska kunden känna till.
Varför nöja sig med en kopia till verksamhetschefen och att vårdenheten offentligt hängs ut vid dåliga resultat? FK har ju under senare år prövat en effektiv metod att misstänkliggöra behandlande läkare inför patienten för att tvinga fram svar. Detta genom att skicka en kopia på kompletterande förfrågan till den helt ovetande patienten så att ingen tvekan ska finnas var beslutanderätten och makten över individens öde ligger. Fortsätt med denna utomordentligt fina metod, där redan rutin finns, men sänd också en kopia till patientens arbetsgivare, så att denne känner till om den anställdes läkare inte uppfyller FK:s krav.
Varför nöja sig med ekonomisk bestraffning av en enhet när statliga pengar för att minska sjuktalen ska fördelas! Dåligt ifyllda medicinska underlag kan vara en patientsäkerhetsrisk. Därför bör varje miss av behandlande läkare att fylla i FK:s intyg korrekt föranleda lex Maria-anmälan och löneavdrag. Individuella ekonomiska incitament är verkningsfulla och bör användas fullt ut! Om hanen har galt tre gånger bör delegitimering ske. Läkare får inte svika sina enda sanna uppdragsgivare, FK, SKL och Socialstyrelsen med sin tillsynsenhet.
Men så vaknade jag om natten och kom att tänka på följande:
• Man har aldrig visat att en eller annan detalj som läkare inte hunnit få med i de medicinska underlagen betyder något väsentligt för bedömningen av arbetsförmågan. I den 10-sidiga promemorian från SKL framgår att FK:s handläggare tidigare inte begärt komplettering från läkare, när något fattats i intygen, då »handläggaren i många fall ändå har fått nödvändig information genom andra källor«.
• Om läkaren inte fyllt i, eller inte tillräckligt omfattande fyllt i, obligatoriska fält finns ofta i övriga delar av intyget dessa uppgifter. Läkarens bedömning av arbetsförmågan hos patienten framgår således av t ex sjukhistorien eller indirekt i status. Till exempel att patienten är tetraplegisk eller har en grav hjärnskada efter CVI eller olycka. FK:s nya giv att för en glömd uppgift eller dålig formulering anmäla behandlande läkare till verksamhetschefen för registrering och offentlig skambeläggning i delårsrapporter kan alltså ses som rena trakasserier. FK projicerar sina egna tillkortakommanden – i stor utsträckning förorsakade av ny lagstiftning på området under senare år – på läkarna, som görs till syndabockar.
• Inte på något sätt så att jag försvarar slarv eller att det är okej att bristande intyg i onödan förlänger en sjukskrivning. Men saken gäller på vilket sätt samarbetet mellan läkare och FK kan förbättras; om en auktoritär övervakningsmentalitet är en bra väg för myndigheter och läkare att få befolkningens förtroende och gynnar ett psykologiskt bra arbetsklimat mellan FK och läkare. Jag har många, många gånger i läkarintygen under senare år satt kryss i rutan att jag vill ha kontakt med FK, men FK hör aldrig av sig . Och definitivt aldrig inom en vecka som JO (beslut 1671-2006) anmanat FK att ha som maximal tidsgräns. Men kanske handläggarna på FK också från 2010-01-01 ska registreras i avvikelsesystem och anmälas till generaldirektören?
• Det finns inget evidensbaserat samband mellan sjukdom och arbetsförmåga. FK med sina regler jobbar på ett gungfly när de från pappersuppgifter, utan att känna patienten, ska bedöma arbetsförmågan. Den behandlande läkaren kan komma lite närmare sanningen genom sin kunskap och förståelse av patienten som en helhet, personlighetsmässigt, tidigare livstrauma, sociala stigmatan etc. Inte ens stjärnutredaren Anna Hedborg klarade av att reda ut begreppet arbetsförmåga. Därför vill hon efter 180 dagar koppla bort den behandlande läkaren, patientens förtrogne och stöd. Lustigt att behandlande läkare här anses obehövlig men att ett missat kryss eller uppgift i det medicinska underlaget, uppgifter som FK nästan alltid redan känner till, skulle vara avgörande för bedömningen av arbetsförmågan före 180 dagar och motivera en Kafkaartad övervakning. Det var kanske ingen tillfällighet att Franz Kafka skaffade sig sin erfarenhet om absurditeten inom försäkringsbranschen för att kunna skriva »Processen«?
• SKL vill inte kännas vid kritik från Svenskt Näringsliv om vårdens byråkratisering och expansion av tjänstemannaväldet (dagensmedicin.se 2009-12-29). Varje litet steg mot det administrativa kontrollsamhällets tyranni – som den nu aktuella registreringen av sjukskrivande läkare – har sina till synes goda motiv. Men i en helhet – vårdens egentliga syfte, som bygger på förtroende, medmänsklighet och önskan att hjälpa den sjuke – är det värt priset?
• Skulle det vara ett sämre alternativ om FK litade på behandlande läkares omdöme och goda vilja, hade handläggare som personligen kände vårdenhetens läkare och då visste om ifall inte någon var samvetsgrann? Och som vid en eventuell oklarhet i intyget gick tvärs över gården eller korridoren från det med vårdcentralen samlokaliserade lokalkontoret. Eller vänskapligt ringde en signal för komplettering! På många håll i Sverige fanns detta välfungerande samarbete så sent som för ett decennium sedan. Och under mina 15 första yrkesår bestod sjukintyget av en A5-blankett som också kunde användas vid förlängning av sjukskrivningen. Diagnos, sjukskrivningens längd och namnteckning var allt som krävdes. I dag är sjuktalen, efter att ha varit mycket höga i 1990-talskrisens spår, lika låga som för 25 år sedan, och under A5-blankettens tid var de ännu lägre. Slutsats: sjukintygets utformning och skriftmässiga volym spelar en underordnad roll för hur omfattande sjukskrivningarna är. Helt andra strukturella faktorer och samhällsförhållanden avgör sjuktal och det s k utanförskapet. Men utvecklingen från enklaste A5-blankett till flersidigt medicinskt underlag med närmast polisiär kontroll av intygsskrivarna säger mycket om ett kvartssekels förändrade relation mellan medborgarna och dess myndigheter samt om den förändrade läkarrollen.