Patienter med blödning från gastrointestinal (GI)-kanalen är vanliga på en akutmottagning. På akutmottagningen vid Universitetssjukhuset i Lund (upptagningsområde 295 000 invånare) tar vi emot ca 600 synliga blödningar per år, dvs ca 1/1 000 invånare.
GI-blödningarna kan vara ockulta eller synliga. De ockulta kan yttra sig som ospecifik trötthet på grund av lågt blodvärde. De synliga kan presentera sig som melena (gammalt blod i avföringen, svartfärgat), hematochezi (färskt blod i avföringen), hematemes (blodig kräkning) eller »kaffesumpskräkning« (mörkfärgad kräkning). Beroende på om blödningens källa är lokaliserad proximalt eller distalt om Treitz ligament skiljer man mellan övre och nedre GI-blödning [1]. Övre GI-blödning är betydligt vanligare bland de signifikanta blödningarna, ca 75 procent av all GI-blödning, och även allvarligare [2]. Mortaliteten i övre GI-blödning ligger på 5,8–6 procent och i nedre GI-blödning på 2–4 procent [3, 4].
Man brukar särskilja blödande esofagusvaricer som en viktig subgrupp på grund av hög mortalitet, upp till 25 procent hos patienter med samtidig levercirros, och speciell behandlingsstrategi [5]. På akutmottagningen är det svårt att direkt skilja mellan övre och nedre GI-blödning, varför denna artikel behandlar initial behandling av båda tillstånden med tonvikt på övre GI-blödning, som är vanligare och allvarligare. Det speciella omhändertagandet vid blödande esofagusvaricer behandlas inte här. Orsakerna till övre [1] respektive ned­re [6] GI-blödning är många.

Bedömning och stabilisering
Den viktigaste initiala uppgiften på akutrummet är att snabbt identifiera patienter med potentiellt instabil hemodynamik. Särskild uppmärksamhet bör ägnas åt äldre patienter med komorbiditet som har klart ökad risk för komplikationer [7]. Vi föreslår följande standardbedömning:

A. Airway. Fri luftväg? Hot mot luftvägarna? Kräkrester i munhålan? Medvetandesänkning (t ex på grund av hypotoni eller leverencefalopati i samband med varixblödning) och kräkning samtidigt ger aspirationsrisk – ställningstagande till intubation.

B. Breathing. Kontroll av andningsfrekvens och saturation. Hög andningsfrekvens kan vara ett indirekt tecken på signifikant blödning. Liberal syrgastillförsel rekommenderas och saturation >95 procent [8].

C. Circulation. Kontroll av blodtryck och puls. Takykardi kan ge vägledning om hur stor blodförlusten är [9]. Hos en yngre vältränad person kan takykardi vara ett tecken på allvarlig större blödning. Hos äldre kan takykardi maskeras av medicinering med betablockerare. Vid tecken på försämrad cirkulation ska minst två intravenösa infarter och vätskesubstitution ombesörjas snarast. KAD ska sättas. Många patienter svarar väl på 1–2 liter snabbinfunderad Ringer-Acetat. Vid fortsatta tecken på hypovolemisk chock kan man överväga blodtransfusion [10]. I vissa situationer kan vätsketerapi vara en svår balansgång. Det finns risk att hos hemodynamiskt instabila patienter med blödande varicer eller blödande magsår förvärra tillståndet genom att öka det intravasala trycket [11].
När venösa infarter satts är det lämpligt att ta blodprov, som bör innefatta Hb, TPK, APTT, PK, lever- och elektrolytstatus (Na, K, kreatinin) och albumin [12]. Blodgruppering och bastest tas inför eventuell blodtransfusion. Beroende på eventuell komorbiditet kompletteras provtagningen med t ex hjärtskademarkörer.

D. Disability. Är patienten medvetandesänkt (RLS-grad)? Rutinkontroll av pupillreaktion, ögonrörelser, Babinski och extremitetsreflexer.

E. Exposure. Tecken på portal hypertension (ascites, palmar­erytem, spider nevus, hepatomegali, splenomegali eller rektala varicer)? Feber? Gula ögonvitor? Gul hud? Palpabla resi­stenser/ömhet i buken? Tecken på kakexi? Operationsärr?
Vid misstanke om övre GI-blödning eller vid hematemes ska ventrikelsond/-lavage sättas. Fördelen med ventrikelsond är den intermittenta sköljningen/lavaget. Man bör skölja med vatten och sårspruta upprepade gånger, vilket ger dia­gnostisk information och bra underlag för bedömning av blödningens utveckling. Avsaknad av blod i sonden utesluter inte övre GI-blödning, men förekomsten av galla minskar misstankarna om sådan [4]. Ventrikelsondsättning är dock inte helt riskfri – perforation av esofagus, fraktur av etmoidalsinus, hjärtstopp och ofrivillig bronkial intubation har förekommit [13].

Anamnes
Efter bedömning och stabilisering penetreras anamnesen no­ga. Frågor kring blödningens duration, karaktär, färg och eventuella samtidiga kräkningar kan ge viss uppfattning om lokalisationen. Man ska dock vara försiktig med för snabba slutsatser, då enligt vissa undersökningar cirka en av tio misstänkta nedre GI-blödningar visar sig vara övre GI-blödningar [6]. Hematemes förekommer hos 50 procent av patienterna med övre GI-blödning och melena hos 70 procent [13].
Medicinering med ASA, NSAID och klopidogrel är välkända riskfaktorer för utveckling av GI-blödning. Risken för signifikanta blödningar inom 30 dagar efter insättning av ASA och klopidogrel kan vara så hög som 1,3 procent [14]. I en annan studie påvisades att ASA-behandling under en fyraårsperiod gav upphov till livshotande blödningar eller perforation hos 3 procent av patienterna [14]. Även kortikosteroider, antikoagulantia och SSRI-preparat bidrar till ökad blödningstendens [3]. I vissa studier har man påvisat att medicinering med kalciumantagonister också medför ökad risk för övre GI-blödning [9].
Andra viktiga anamnestiska uppgifter är konsumtion av tobak och alkohol, tidigare strålning av buk-/bäckenregionen, buksmärta, ofrivillig viktnedgång, avföringsrubbningar, hereditet för koloncancer, tidigare diagnostiserade blödningar från mag–tarmkanalen, genomgången tuberkulos och operation med aortagraft [7].

kritiskt/potentiellt kritiskt sjuka patienter
Det initiala målet är att normalisera patientens hemodynamik med hjälp av ovan nämnda åtgärder. Endoskopiundersökning är den mest pålitliga metoden för att värdera övre GI-blödning. Den identifierar en sjuklig förändring i 78–95 procent av fallen då undersökningen utförs inom 12–24 timmar efter blödningsdebuten [13]. När det gäller en instabil patient i prechock/chock ska akut endoskopi i narkos på operationsavdelning övervägas. Detta ska även övervägas vid rött blod i sonden, svårighet att stabilisera och vid upprepad förekomst av melena. I terapiresistenta fall kan det även bli aktuellt med akut kirurgi. Mortaliteten i dessa fall är dock hög: upp till 23 procent [13]. Möjlighet till akut artärembolisering finns vid större sjukhus där interventionell radiolog/kärlkir­urg är tillgänglig och ersätter då akut kirurgi [17].
Patienter med melena bör alltid genomgå gastroskopi då en övre blödningskälla är mest sannolik [4]. Gastroskopi bör även övervägas vid rött blod per rektum. Även om övre GI-blödning är den vanligaste orsaken till stora blodförluster, ska nedre GI-blödning inte glömmas bort. Vid måttlig blödning per rektum kan blödningskällan identifieras hos mer än 70 procent av patienterna med nedre GI-blödning med hjälp av koloskopi [7]. Rektoskopi bör alltid utföras redan på akutmottagningen. Fynd såsom blödande hemorrojd, tumör eller sipprande blod uppifrån kan ändra handläggningen.

Medikamentell behandling påbörjas samtidigt med stabiliserande åtgärder, framför allt vid misstanke om övre GI-blödning.
• Protonpumpshämmare (Nexium bolusdos 80 mg iv följt av infusion 8 mg/h) minskar reblödning och behov av blodtransfusion. Flertalet studier visar nyttan av att ge det tidigt, före endoskopin. Protonpumpshämmare minskar också mor­taliteten efter endoskopi hos högriskblödare [15]. Syftet är att höja pH-nivån i magsäcken till en nivå (mål pH >6) som är mer gynnsam för koagulationen [9].
• Tranexamsyra (Cyklokapron 1 g × 4–6 iv) ges för att minska patientens egen fibrinolys. Nyttan med denna behandling är dock omdiskuterad [1].
• Desmopressin (Octostim 0,3 µg/kg kroppsvikt iv) kan hos patienter med uremi, levercirros och trombocytdysfunktion (anamnes på ASA) hjälpa till att normalisera den onormala blödningstiden.
• Färskfrusen plasma är viktigt för att reversera warfarineffekten hos patienter som står på Waran.
• Protrombinkomplexkoncentrat (Ocplex, doseras efter PK) och K-vitamin (Konakion 10–20 mg iv) kan också användas i detta syfte. Försiktighet bör iakttas vid t ex mitralisklaffprotes eller hos äldre multisjuka, där man bör beakta riskerna med att reversera antikoagulation.
• Erytrocytkoncentrat bör beställas efter blodgruppering och bastest. Transfundera upp till Hb >100.

Kliniskt stabila patienter
Flera studier diskuterar vilka patienter som kan skickas hem direkt från akuten efter bedömning, och sammantaget anses detta vara möjligt när det gäller unga (<60 år), tidigare friska, hemodynamiskt stabila och asymtomatiska patienter. Speciellt gäller detta patienter med lindrig hematemes utan kliniska bevis på aktiv blödning och negativt ventrikellavage, ingen melena, EVF >30, samt ingen anamnes på varicer eller aortakirurgi. Insättning av protonpumpshämmare och undvikande av NSAID och alkohol rekommenderas följt av snart återbesök, då gastroskopi utförs. Patienter med lindrig hematochezi, där man via rektoskopi kan fastställa analfissur eller hemorrojd som genes till besvären, kan även de följas upp polikliniskt så länge ovannämnda kriterier är uppfyllda [18].

Ett flertal skalor har utvecklats för att kunna att identifiera patienter med låg respektive hög risk för reblödning och mortalitet vid övre GI-blödning. Glasgow–Blatchford Bleeding Score (GBS) baseras på enkla kliniska och laboratoriemässiga markörer och förutsäger död och behov av intervention (blodtransfusion, endoskopi eller kirurgi) [19]. En stor multicenterstudie validerar att ett GBS-poäng på 0 identifierar de låg­riskpatienter som kan skickas hem med poliklinisk utredning [18]. Den mer använda Rockall Scoring System kräver endoskopiresultat för beräkning, vilket gör den mindre användbar på akutmottagningen [1]. En jämförelse av de olika skalorna indikerar att GBS är bättre på att förutsäga vilka patienter som kommer att kräva intervention, medan Rockall Score är bättre på att förutsäga sammantagen mortalitet hos patienter med övre GI-blödning [18].

Hemodynamiskt stabila patienter med kvarstående misstanke om allvarligare GI-blödning ska ha medikamentell behandling enligt ovan och övervakas kontinuerligt inneliggande inför endoskopi. Endoskopi bör göras snarast möjligt, helst inom 24 timmar [9]. Endoskopifyndet är vägledande för vidare handläggning. Vid osäkerhet om blödningskällans lokalisation ska alltid gastroskopi göras före koloskopi. Vid små mängder rött blod per rektum utan anemi kan man eventuellt överväga endast koloskopi utan föregående gastroskopi [3]. Påvisbar ulkusblödning behandlas endoskopiskt, och om samtidig infektion med Helicobacter pylori föreligger påbörjas eradikeringsbehandling.

Om ingen pågående blödning kan påvisas endoskopiskt tas ställning till hemgång, där risken för reblödning är den avgörande faktorn. Rockall-poäng på <3 kan utgöra underlag för beslut om snar hemgång. Motsatsen är äldre multisjuka patienter för vilka även en mindre blodförlust kan ge ödesdigra konsekvenser. Dessa ska frikostigt få stanna kvar på sjukhus och behöver ofta intensiv behandling. Patienter med möjlig nedre GI-blödning ska även genomgå koloskopi [1]. Patientens ordinarie medicinering ses över och justeras vid behov (NSAID-preparat? Antikoagulantia?). Man bör iaktta försiktighet vid utsättning av ASA/klopidogrel hos hjärt–kärlsjuka patienter med nyligen inlagda koronarkärlsstentar. Risken för stenttrombos hos patienter med ASA- och klopidogrelbehandling är ca 1,3 procent och ökar dramatiskt till 29 procent om medicineringen sätts ut inom tre månader efter stentinläggningen [14]. Man rekommenderar seponering av både ASA och klopidogrel under 24 timmar vid signifikant övre GI-blödning. Därefter bör man dagligen utvärdera riskerna för reblödning [14]. Klopidogrel bör sättas in så fort det är möjligt för prevention av stenttrombos, speciellt då man har observerat en rebound-effekt vid utsättning av preparatet [14]. Samtliga patienter med ASA-/klopidogrelbehandling och anamnes på ulkus och/eller ålder >70 år bör få protonpumpshämmare för att minska blödningsrisken [16]. Kontrollskopi ska övervägas hos patienter med svår esofagit och i princip alltid hos patienter med ventrikelulkus [3].
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Blödande ulkus. Foto: SPL/IBL











Blödning med samtidig kräkning kan ge en uppfattning om lokalisationen. Foto: Nicolina Andersson







Endoskopiundersökning är den pålitligaste metoden för att värdera övre GI-blödning. Foto: SPL/IBL