Att inte göra för mycket

»Säll är den som har till rättesnöre att han tänker efter före« (Tage Danielsson)

Två fallgropar hotar läkaren. Den ena är att han/hon gör för litet och inte ingriper vid sjukdom, vilket kan leda till bister kritik. Den andra är att han/hon tvärtom gör för mycket. 

Sistnämnda fallgrop är inte lika uppmärksammad och leder sällan till kritik. Överdiagnostik innebär att människor med ringa symtom får en dia-gnos utan praktisk betydelse. Överbehandling blir ofta följden. 

Balansgången mellan de två fallgroparna fordrar något slags klinisk visdom och gott omdöme, vilket kan vara svårt att fånga i kliniska riktlinjer. Onödig sjukvård medför stora medicinska och ekonomiska konsekvenser [1].

Det senaste året har risken att göra för mycket rönt en överraskande stor uppmärksamhet i fackpressen. »Choosing Wisely«, ‹http://www.abimfoundation.org›, är ett internationellt initiativ för återhållsamhet med diagnostik och behandling. Initiativet har uppmärksammats i bl a Läkartidningen [2], JAMA [3] och BMJ [1, 4]. BMJ:s chefredaktör Fiona Godlee har särskilt engagerat sig i frågan, ‹http://www.bmj.com/too-much-medicine›. 

En konferens med temat »Preventing overdiagnosis. Winding back the harms of too much medicine« hölls 10–12 september 2013 vid Dartmouth institute for Health Policy and Clinical Practice, USA, ‹http://www.preventingoverdiagnosis.net›. 

Orsaker till för mycket sjukvård

Många mekanismer bidrar till överdrivna medicinska åtgärder. Bland allmänheten finns ofta en »ju mer, desto bättre«-inställning. Rädsla för anmälningar kan skapa ett psykologiskt klimat, som göder överdiagnostik och överbehandling. Etablerad behandling kopplad till allvarligare former av en sjukdom kan glida iväg så att den utan goda medicinska skäl ges vid lättare former av sjukdomen. Sist men inte minst kan ekonomiska incitament från läkemedelsindustrin resultera i överdrivna åtgärdsprogram.

Nära koppling till frågan om slöseri

Frågan om att göra för mycket är nära kopplad till frågan om slöseri i sjukvården [5]. Olämpliga ekonomiska incitament kan fresta till för många åtgärder. Ett »fee for service«-system innebär ersättning för specifika diagnostiska och terapeutiska åtgärder och kan överutnyttjas. 

Ersättning till vårdgivare enligt ACG (adjusted clinical groups) kan ge en vårdcent-ral ett ekonomiskt incitament att »dammsuga« patienten på så många sjukdomsdiagnoser som möjligt. Många diagnoser ger högre ersättning och ökad administration som stjäl tid från patientarbetet. Mycket mänskligt lidande som sjukvården hanterar är ju inte heller lämpligt att koppla till en diagnos som stämplar patienten. 

Det finns skiftande uppfattningar av vad som ska klassas som sjukdom och förses med en diagnos. En finsk undersökning med en panel representerande allmänheten, läkare, sjuksköterskor och riksdagsledamöter (!) visade rätt varierande uppfattningar, även bland läkare och sjuksköterskor, av vad som ska betraktas som sjukdom [6]. Alla var ense om att t ex bröstcancer är en sjukdom, medan endast hälften av deltagarna ansåg att fetma (obesitas) är en sjukdom.

Sund förvaltarinställning

Enligt information på Dagens Medicins strategidag om sjukvårdens styrning den 16 maj 2013 finns i Stockholms läns landsting över 100 ersättningsprinciper för sjukvården. Om läkarna som ett alternativ finge sköta patienten på förtroendebasis utan komplexa och manipulerbara ersättningssystem, skulle onödigt arbete i vården kunna sparas in samtidigt som administrationen blir mer förenklad och »lean«. Det normala är ändå att läkaren lever upp till förtroendet. Om inte kan det ju tas upp i särskild ordning. 

Olämpliga ersättningssystem kan försvaga det moraliska ansvaret hos läkaren att ta hand om sin patient även när det är segt och besvärligt. Förtroendekapitalet måste vårdas. Det stimulerar personalen till en sund förvaltarinställning till vårdens resurser. Läkare och annan vårdpersonal är genom utbildning och legitimation bäst lämpade att tillsammans med patienten avgöra vad en begränsad konsultationstid används till. Ersättningssystemen får inte störa samspelet mellan patient och sjukvårdspersonal.

En amerikansk undersökning har visat att mortalitet, funktionsstatus och vårdkvalitet för tre sjukdomar (hjärtinfarkt, lårbensfraktur och tarmcancer) inte varierade mellan sjukhus med låga respektive höga kostnader [7, 8]. Det fanns ingen skillnad vad avser evidensbaserad vård eller patienternas tillfredsställelse med vården som motsvarade skillnader i antalet konsultationer, prov och vårddagar. Överskottet av medicinska åtgärder vid högkostnadssjukhusen bedömdes bero på en fragmenterad beslutsstruktur med frånvaro av erfarna läkare med övergripande ansvar för patienten.

Cancerscreening och överdiagnostik

Problem med överdiagnostik och åtföljande överbehandling diskuteras ofta i anslutning till cancerscreening. Den centrala frågan är om den genom screening upptäckta cancern leder till för tidig död. Frågan är ofta svår att besvara. Mikroskopisk undersökning av prostata hos män som avlidit av andra orsaker än prostatacancer visar t ex en prevalens på 30–70 procent av prostatacancer bland män över 60 år [9]. 

Vid screening för prostatacancer med prostataspecifikt antigen (PSA) riskeras därför bl a impotens och inkontinens som biverkan till screeningen. 

Förklaringen är att cancrar som aldrig skulle gett problem under den screenade mannens livstid kommer att undersökas med biopsi på grund av att man funnit förhöjda PSA-värden. Biopsin är förenad med komplikationsrisk och leder ibland till kirurgisk och/eller radiologisk behandling, som i sin tur kan ge ytterligare komplikationer. PSA-screening illustrerar väl problemet med överdiagnostik av kliniskt irrelevant cancer. 

En stor amerikansk [10] och en stor europeisk [11] randomiserad studie har jämfört strategier med och utan regelbunden PSA-screening. Den amerikanska undersökningen visade ingen skillnad i död i prostatacancer, medan den europeiska visade att man på 1 000 screenade män kunde undvika 1 fall av död i prostatacancer med hjälp av 10 års regelbunden screening. Denna vinst var dock förenad med komplikationer som impotens och inkontinens.

Om överdiagnostik inte förekommer, ska andelen personer som fått cancerdiagnos vara lika i grupperna med respektive utan screening några år efter det att den randomiserade studien avslutats [9]. I frånvaro av överdiagnostik renodlas nämligen effekten av screeningen till en tidigare diagnos av kliniskt relevant cancer. 

En internationellt mycket uppmärksammad randomiserad studie av bröstcancer i Malmö [12] visar att antalet cancerfall fortsätter att vara högre i screeninggruppen 5 år efter avslutad screening. Enligt resonemanget ovan talar detta för att screening med mammografi behäftas med överdiagnostik. Vid cancer är oförändrad mortalitet kombinerad med ökad incidens en varningssignal för överdiagnostik.

Överskottsinformation är ett dilemma

Många förändringar i människokroppen är svåra att värdera. Det är därför skönt att slippa veta om dem. Till exempel påträffas vid datortomografi av buken ibland som bifynd till synes godartade förändringar i binjurarna. Dessa s k incidentalom föranleder uppföljning med datortomografi med tanke på risken för cancerutveckling. 

En sammanställning av rekommenderade scheman för kontroller av incidentalom visar att den totala stråldosen från uppföljande datortomografiundersökningar medför nästan lika stor risk för cancer som risken att incidentalomet utvecklas till cancer (ca 0,2 procent) [13]. 

Hanteringen av överskottsinformation vid alltmer avancerad diagnostik kan bli ett stort framtida problem.

Svårt värdera faktisk nytta

Läkaren måste väl kunna beskriva avvägningen mellan fördelar och nackdelar med diagnostik och behandling. Ett bra exempel är en informationsblankett från US Preventive Services Task Force om PSA-screening för prostatacancer, ‹http://www.uspreventiveservicestaskforce.org/prostatecancerscreening.htm›.

Den man som funderar på PSA-screening meddelas att en stor amerikansk undersökning [10] inte visat effekt på död i prostatacancer, medan en europeisk studie [11] visat att screeningen förhindrat 1 dödsfall i prostatacancer på 1 000 män till priset av impotens och/eller inkontinens hos 30–40 män. 2 män på 1 000 får en allvarlig kardiovaskulär händelse, t ex hjärtinfarkt, på grund av behandling föranledd av screeningen, och 1 man på 3 000 dör vid kirurgisk behandling. Ovanstående gäller för män i åldern 55–69 år som under 10 år systematiskt screenas med PSA med 1–4 års mellanrum. 

Informationen klarlägger förväntade effekter av PSA-screening. Många välmenande människor uppfattar intuitivt sådan screening som viktig för männen.

De randomiserade studierna av PSA-screening är värda stor respekt med tanke på en enorm och väl genomtänkt arbetsinsats som kommit många män till godo. Fortsatta forskningsansträngningar är viktiga för att få fram bättre sätt att screena. 

Samtidigt bör man inse hur svårt det kan vara att värdera den faktiska nyttan av modern medicinsk diagnostik och behandling. Det är lätt att förfalla till »vidskeplig« övertro på dess förträfflighet.