En patient med flera läkemedel var bland annat ordinerad metotrexat en gång i veckan. När patienten lades på ortopedavdelningen på grund av en fraktur förde inskrivande läkare över patientens läkemedelslista från primärvården. I samband med det översattes alla ordinationer till »stående«, som är det aktuella journalsystemets automatiska förval. Detta uppmärksammades inte av läkaren vilket fick till följd att metotrexat helt enligt läkemedelsmodulen delades ut till patienten dagligen av avdelningens sjuksköterskor, som endast kunde se patientens läkemedelslista dag för dag. Efter fem dagar noterades att patientens infektionsvärde var förhöjt. På kvällen uppmärksammade en sjuksköterska att patienten hade ont i munnen och svårt att svälja. Hon misstänkte en svampinfektion och patienten gavs läkemedel mot detta.
Innan patienten fick sina läkemedel nästa dag – som var en lördag – frågade sjuksköterskan vilken veckodag som patienten brukade ta metotrexat. När patienten uppgav torsdag avstod sjuksköterskan från att ge läkemedlet och informerade rondande ST-läkare om felordinationen av metotraxat. ST-läkaren noterade dock inte detta i journalen och tog inte kontakt med bakjouren. I sitt yttrande skriver han att eftersom patienten inte bedömdes ha något annat kliniskt tecken på överdosering än svampinfektionen i munnen, beslutade han att rapportera till ansvarig bakjour om det skulle tillkomma något nytt under dagen. Ny provtagning ordinerades muntligen till dagen efter.
De nya proven visade att patenten hade lågt antal vita blodkroppar, att infektionsvärdet var förhöjt och att levern var påverkad. Efter kontakt med Giftinformationscentralen ordinerade ansvarig överläkare antidot. Patienten behövde sedan behandlas för en uttalad benmärgspåverkan, det krävdes upprepade antibiotikabehandlingar och patienten hade på grund av den svåra munsvampinfektionen svårt att nutriera sig. Vårdtiden förlängdes med tre veckor.
Händelsen anmäldes som ett klagomål till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). IVO är kritisk till att vårdgivaren inte hade säkerställt att det fanns fungerande rutiner och processer för att minska risken för felordinationer i journalsystemet. IVO är också kritisk till att inga omedelbara åtgärder vidtogs av ST-läkaren direkt när överdoseringen upptäcktes.
Händelsen är också anmäld enligt lex Maria.
