Inför en operation av ett vänstersidigt vestibulärt schwannom demonstrerades bilder från röntgen och magnetkamera för läkare vid öron, näs- och halskliniken. I utlåtandet från demonstrationen angavs dock att tumören fanns på höger sida.
Även i operationsanmälan beskrevs då tumören som högersidig.
Inför operationen sövdes patienten och placerades i enlighet med operationsanmälan med höger sida upp. Innan hudsnittet lades gjordes en time-out för att gå igenom WHO:s checklista för säker kirurgi. Trots det hann den opererande läkaren öppna skallben och hjärnhinnor. Eftersom ingen tumör fanns, uppdagades misstaget och operationssåret slöts. En operation på rätt sida kunde sedan utföras utan avvikelser.
Patienten drabbades av en 3–4 timmar förlängd operation, övergående postoperativ smärta på höger sida samt ett ärr bakom höger öra.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria till Socialstyrelsen och även av patienten själv som fel i vården. Inspektionen för vård och omsorg (IVO), som sedan 1 juni har ansvaret för tillsynen inom hälso- och sjukvård, anser att den felaktiga operationen, förutom det onödiga lidandet och ett bestående ärr, medförde förhöjd och onödig risk för komplikation.
IVO är kritisk till att både den läkare som signerade röntgenutlåtandet och den som sedan gjorde operationsanmälan brast i noggrannhet. IVO skriver emellertid att det inte framkommit något som tyder på att det felaktiga röntgenutlåtandet varit orsak till att patienten utsattes för en felaktig operation.
