Tobaksbruket – en av folkhälsans största utmaningar

I detta nummer av Läkartidningen pub­liceras den åttonde undersökningen av den svenska läkarkårens tobaksvanor sedan 1969. Ingen annan yrkeskår i landet, och endast ett fåtal läkarkårer i and­ra länder, kan stoltsera med en sådan imponerande dokumentation [1].
År 1969 rökte 46 procent av läkarna dagligen jämfört med 42 procent av befolkningen som helhet. Sedan dess har andelen rökare minskat betydligt snabbare bland läkarna; 2001 rökte 6 procent dagligen. Fem år senare hade andelen minskat statistiskt signifikant till 3 procent. Endast 2 procent av de kvinnliga läkarna och 4 procent av de manliga var dagligrökare detta år.

Mycket positivt har hänt …
Tobaksrökningen minskar kontinuerligt, och andelen dagligrökare i den vuxna befolkningen utgör nu 13 procent bland kvinnorna och 11 procent bland männen. Snusning har efter en kontinuerlig ökning de senaste decennierna åter minskat, och dagligt bruk ses nu hos 4 procent av kvinnorna och 19 procent av männen.
Förekomsten av rökfria miljöer har ökat i samhället. Alla landsting/regioner har någon form av policybeslut – även om omfattningen och framför allt efterlevnaden av besluten varierar. Ett hundratal av landets kommuner har också beslutat att införa rökfri arbetstid.
Framgångsrika åtgärder inom psykiatrin och inte minst inom kriminalvården visar att utvecklingen kan påverkas även inom områden där förhållandena är mer komplicerade.
Rökfria serveringslokaler har blivit en stor framgång – och opinionsundersökningar visar att en stor majoritet av befolkningen stöder en fortsatt utveckling av rökfria miljöer.

… men ännu återstår mycket
En miljon svenskar röker dock fortfarande dagligen och går därmed mot en för tidig död, föregången av långvarigt lidande, vårdbehov och kostnader såväl för rökarna själva som för arbetsgivare och sjukvård.
Enligt Statens folkhälsoinstituts beräkning kostar rökningen samhället 30 miljarder per år för sjukvård, produktionsbortfall och sjuk­frånvaro – eller 6,7 procent av de totala samhällsekonomiska kostnaderna för samtliga sjukdomar. Kostnaden baseras på data från 2001 men är uppräknad till 2009 års penningvärde [2].
Tobaksbruket och dess negativa hälsoeffekter uppvisar en socioekonomisk snedfördelning med en snarast ökande ojämlikhet i hälsa. Denna snedfördelning ses också vad gäller exponering för passiv rökning. I vissa kommundelar utsätts en tredjedel av barnen för passiv rökning i sitt hem, medan riksgenomsnittet ligger på 5 procent [3].
Tobaksbruk under graviditet har minskat kontinuerligt, men år 2008 rökte fortfarande omkring 6 procent av de gravida kvinnorna under hela graviditeten. Runt 3 procent snusade före graviditeten, och här finns regionala skillnader: 12 procent av kvinnorna i Gävleborgs län och Jämtlands län snusade jämfört med 1 procent av kvinnorna på Gotland [4].

Fler kvinnliga läkare råder till rökstopp
Sedan början av 2000-talet finns svensk dokumentation av värdet av rökfrihet i samband med operativa ingrepp [5-8]. Trots kunskapen om att rökfrihet före och efter operation halverar risken för postoperativa komplikationer, har bara hälften av landets sjukhus vårdprogram för att implementera ett avvänjningsstöd till rökande patienter.
Den nu presenterade tobaksvaneundersökningen visar att allmänläkare och medicinare år 2006 oftare gav rökavvänjningsråd än kirurger och psykiat­rer. Det var dessutom fler kvinnliga än manliga läkare som gav sina patienter rådet att sluta röka.

Vi vet vad som krävs …
Det finns en internationell samsyn om en bred och strukturerad strategi för att långsiktigt minska rökningen och alla dess negativa effekter. Riksdagen beslutade redan 2003 om nationella delmål för tobaksarbetet för år 2014. Statens folkhälsoinstitut har fått ett regeringsuppdrag under perioden. Detta syftar bl a till att bidra till att uppnå etappmålen – men någon handlingsplan för ett sammanhållet och långsiktigt arbete eller någon kontinuerlig finansiering har inte kommit till stånd för att försöka uppnå dem.
Sverige ratificerade redan 2005 WHO:s ramkonvention mot tobaksbruk. Den är den första globala konventionen på hälsoområdet och har samlat 168 länder i ett gemensamt arbete mot tobaksbruk och för bättre folkhälsa. I konventionen finns alla nödvändiga åtgärder listade, och den är en utmärkt checklista för alla som vill bidra till att sätta en historisk parentes kring tobaksbruket [9].

… och läkarkåren kan spela en stor roll
Ramkonventionen förväntar sig hela samhällets engagemang i strävan mot att minska tobaksbruket. Inte minst finns förväntningar på de yrkesgrupper som ser mest av och vet mest om följderna av tobaksbruk. Läkarkåren är förstås central i detta avseende, och läkarna kan uträtta mycket i sina roller genom att:

• vara förebilder och inte använda tobak. Att den nu presenterade undersökningen visar att endast ett par procent av läkarkåren är dagligrökare är därför positivt. Men det är av samma skäl problematiskt att 26 procent av de manliga och 13 procent av de kvinnliga läkarna fortfarande uppger bruk av tobak i någon form. Vilken förebild vill man då vara som läkare och vilken signal tror den feströkande läkaren att han eller hon ger?
• alltid fråga sina patienter om deras tobaksvanor samt alltid ge dem som använder tobak ett kort råd att sluta och hänvisa dem till professionellt avvänjningsstöd
• som utbildare eller handledare göra morgondagens läkare mer medvetna om det hälsofrämjande förhållningssättet – att inte bara behandla sjukdomen utan också stödja patientens hälsa
• som ledare – medicinsk eller admini­strativ – i sjukvården främja tobaksavvänjning som en av de mest kostnadseffektiva åtgärder vården kan investera i
• som rådgivare till politiska beslutsfattare vara tydlig om evidensen för tobaksbrukets enorma skadlighet och lika tydlig om evidensen för det preventiva arbetet
• som medlem i sin fackliga och/eller vetenskapliga organisation vara opi­nionsbildare. Tobaksenkäten ger glädjande besked om att en stor majoritet av medlemmarna anser att Läkarförbundet ska agera mer aktivt i tobaksfrågan. Det kan det göra, framför allt nationellt men också internationellt genom World Medical Organization.

Snuset har ingen plats i rökavvänjning
I undersökningen från 2006 om läkarkårens tobaksvanor ansåg 10 procent av läkarna att snus hade dokumenterad effekt som rökavvänjningsmedel, och bland snusarna själva var andelen närmare en fjärdedel.
Att snusning är mindre farligt än rökning används av tobaksbolagen som ett argument för att sälja snus. Samtidigt visar den forskning som gjorts att snusning ökar risken för bl a cancer i bukspottkörtel, matstrupe och magsäck, dödlig hjärtinfarkt och dödlig stroke.
Trots detta rekommenderar endast en mindre andel av läkarkåren nikotin­ersättningsmedel eller läkemedel för tobaksavvänjning. Det är uppenbart att läkarkåren behöver mer vägledning i denna fråga, så att patienterna får det bästa stödet att komma ur sitt nikotinberoende.
Snus har ingen plats i sjukvårdens arbete med rökavvänjning. I stället ska väldokumenterade metoder användas. Att verkligen medverka till det stödet och att hjälpa den miljon svenskar som röker dagligen att fimpa för gott – detta är en av läkarkårens främsta uppgifter.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.