En kvinna i trettioårsåldern väntade sitt andra barn. På grund av placenta praevia planerades kejsarsnitt. När detta skulle genomföras anlades spinal­anestesi eftersom patienten helst inte ville sövas. När operationen påbörjades kände patienten av ingreppet och ju längre ned man kom, desto större smärta upplevde patienten. Efter en paus bestämmer narkosläkaren trots otillräcklig bedövning att förlossningen bör fortsättas eftersom barnet behövde komma ut. När barnet var förlöst sövdes kvinnan för att sys.
Kvinnan har anmält narkosläkaren till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. Narkosläkaren har inte yttrat sig över anmälan. HSAN skriver i sitt beslut att det enligt praxis anses indicerat och acceptabelt att komplettera med ny spinalanestesi vid tecken på otillräcklig bedövning. Trots att det fanns sådana tecken är det ändå inte mot just detta som HSAN riktar sin kritik, eftersom patienten önskat att inte bli sövd och att både pincettnyp och hudincisionen talat för att förlossningen skulle gå att genomföra.
Däremot ifrågasätter HSAN att narkosläkaren ansett att det inte funnits tid att söva patienten efter öppnandet av peritoneum, trots uppenbart svåra smärtor. Enligt HSAN skulle det enda godtagbara skälet för att fortsätta operationen utan ytterligare anestesi vara om patienten begärt det, något hon inte gjort eller tillfrågats om. Eftersom narkosläkaren inte hörts av lägger HSAN stor vikt vid patientens beskrivning av händelsen. HSAN noterar också att narkosläkaren inte heller hört av sig till patienten för uppföljande samtal, trots att patienten så önskat.
HSAN anser att narkosläkaren inte fullgjort sina skyldigheter i yrkesutövningen och tilldelar henne en varning.