En äldre kvinna med aortastenos genomgick en operation för byte av hjärtklaff. Efterförloppet blev komplicerat på grund av en svårbehandlad hjärtsvikt och hon skrevs inte ut förrän cirka fem månader senare (vårdtillfälle A). Då stod hon på digoxin, hydroklortiazid, furosemid, spironolakton, bisoprolol, och ramipril för sina hjärtproblem. Dessutom fanns levotyroxin, citalopram, metoklopramid, paracetamol och zopiklon på hennes läkemedelslista. Inget återbesök planerades.
En månad efter utskrivningen blev hon åter inlagd på medicinkliniken (vårdtillfälle B) på grund av huvudvärk, yrsel och kräkningar sedan några dagar och dessutom buksmärtor. Undersökningar visade ingen progress av hjärtsvikten men blodprover visade ett kreatininvärde på 246 mikromol/l och ett kaliumvärde på 6,2 mmol/l som bedömdes bero på uttorkning till följd av kräkningarna.

Ramipril, spironolakton och digoxin sattes ut och patienten ordinerades vätskedropp samt natriumpolystyrensulfonat mot kaliumstegringen. Nästa dag visade blodprover marginell förbättring. Koncentrationen av digitalis i blodet var 2,1 mmol/l. Men illamåendet och buksmärtorna hade avtagit och patienten var feberfri. Dagen därpå skrevs hon ut. Vid utskrivningen beslutade ansvarig läkare att patienten skulle återfå sina ordinarie läkemedel. Inte heller nu planerades något återbesök.
En knapp vecka senare återkom patienten akut på grund av illamående och kräkningar. Nu hade njurfunktionen försämrats ytterligare (kreatininvärde 622 mikromol) och kaliumvärdet stigit till 7,0 mmol/l blod. EKG visade förmaksflimmer med endast 28 slag per minut. Patienten blev inlagd på HIA med telemetri. Ramipril, spironolakton, digoxin, bisoprolol och hydroklortiazid sattes ut och patienten fick bland annat vätskedropp och natriumpolystyrensulfonat. Efter två dagar var hjärtfrekvensen normal, illamåendet hade upphört och aptiten återvänt.
Cirka 10 dagar senare skrevs patienten ut i gott skick. Då hade hjärtläkemedlen reducerats till furosemid och bisoprolol.

Kliniken har anmält läkemedels­be­hand­lingen av kvinnan under vårdtillfälle B till Socialstyrelsen enligt Lex Maria.
Verksamhetschefen är självkritisk och skriver till Socialstyrelsen att kreatinin och kalium borde ha kontrollerats en till två veckor efter utskrivningen från vårdtillfälle A med tanke på patientens ålder och tidigare njursvikt. Dessutom anser man att patienten regelbundet borde ha följts upp på hjärtmottagningen. Man poängterar också att det var fel att återinsätta tidigare hjärtmediciner vi utskrivningen efter vårdtillfälle B.

Socialstyrelsen beskriver digoxin som ett potent läkemedel som interagerar med flera olika läkemedel, till exempel spironolakton, som kan ge ökad digitalis­koncentration i blodet med risk för intoxikation. Den risken ökar även vid rubbningar av kaliumbalansen. Enligt Socialstyrelsen bör en digitaliskoncentration på 0,6–1,4 mmol/l blod eftersträvas. Vid halter över 2,6 millimol föreligger digitalisintoxikation, men Socialstyrelsen påpekar att den nivån kan variera och poängterar att äldre patienter är särskilt känsliga för digitalis, varför sådana preparat bör ges i reducerad dos till äldre. Socialstyrelsen betecknar illamående, kräkningar, buksmärtor, huvudvärk, rubbad kaliumbalans och hjärtrytmrubbningar som vanliga symtom vid digitalisintoxikation och är mycket kritisk till att patienten skrevs ut, dessutom med oförändrad medicinering, trots att hon hade flera av dessa symtom. Den läkare som var ansvarig då patienten skrevs ut efter vårdtillfälle B har uppgett att han uppfattade att patienten var på väg att bli bra och att han inte hade förstått hur pass avvikande provsvaren var. Socialstyrelsen skriver att den förutsätter att läkaren tagit lärdom av händelsen och i framtiden vinnlägger sig om att arbeta med den noggrannhet och omsorg som patientens tillstånd kräver.
I övrigt delar Socialstyrelsen klinikens egen analys av orsakerna och anser att planerade åtgärder är adekvata.