Kvalitetsmått – för både användare och diagnoser

Enligt Kjell Lindströms debattsvar i LT 12/2010 (sidan 847) kan det kan tyckas som om vi har motsatta åsikter om hur kvalitetsarbete inom primärvård bör bedrivas. Jag är inte säker på att det är riktigt så illa. Jag är väl medveten om det ambitiösa arbete som har lagts ner genom åren inom allmänläkarnas nationella kvalitetsråd SFAM.Q. Debatten har ibland präglats av att Nationella diabetesregistret (NDR) har ifrågasatts av företrädare för SFAM.Q. Jag kan inte se det meningsfulla i att ställa NDR mot SFAM.Q:s kvalitetsregister pvkvalitet.se som två oförenliga storheter.
pvkvalitet.se bör rimligen utgöra en självklar utgångspunkt för ett framtida kvalitetsregister för svensk primärvård. En hastig genomgång av de olika områden som omfattas av detta register gör det klart för mig att en så omfattande registrering omöjligt kan göras »för hand« med någon regelbundenhet. Registrering i pvkvalitet.se omfattar telefontillgänglighet, information till patienten, användandet av vissa diagnostiska test (CRP, Strep-A) samt antibiotikabruk vid olika infektionstillstånd (luftvägsinfektioner, tonsillit, mediaotit, nedre UVI). Därtill kommer registrering av några specifika kroniska sjukdomar: astma, KOL, diabetes, koronarsjukdom, hjärtsvikt och förmaksflimmer. Att, som föreslås i pvkvalitet.se, gå igenom 10–20 journaler per doktor kan sannolikt ge en hygglig uppfattning om hur vårdcentralen fungerar rent organisatoriskt, men jag kan inte se att det ger en tillräckligt inträngande bild av det faktiska vårdutfallet för den enskilde patienten. I det avseendet är vi inte överens.
Jag tror hellre på framtida kvalitetsregister som bygger på att förutbestämda data automatiskt kan levereras från våra journalsystem. Tekniken för detta finns redan och är i bruk. De variabler som ska registreras för olika kroniska sjukdomar är delvis överlappande, vilket betyder att registerdata som redan används av NDR också kan användas för andra sjukdomar än diabetes. Uppgift om rökning, blodtryck, BMI och medicinering är exempel på sådana variabler. KL spekulerar i möjligheten att inlevererade data kan manipuleras beroende på vad de ska användas till och exemplifierar med att dåligt reglerade patienter kanske inte tas med i ett register som presenteras offentligt. Denna typ av manipulation slipper man oroa sig för om registerdata kan direktexporteras från datorjournalen.
Så till frågan om vad registerdata ska användas till. Uppföljning och förbättringsarbete inom den egna vårdenheten är ju den centrala tanken med kvalitetsutveckling. Jämförelser med andra vårdenheter, och med någon form av riksgenomsnitt, är givetvis också viktiga för att kunna värdera det egna resultatet. Därtill kommer sjukvårdshuvudmannens berättigade önskemål om en redovisning av verksamheten. Befolkningen, våra patienter, har också ett rättmätigt önskemål att få veta vad deras vårdcentral går för. Forskning kan nog i viss omfattning också bedrivas på kvalitetsregisterdata, med en del förbehåll som KL mycket riktigt framhåller. I viss mån måste kanske registerdata utformas lite olika beroende på hur de ska användas, men jag förstår inte varför KL ser detta som ett stort hinder.
Jag håller helt med KL om att multisjuka personer behöver individuellt satta behandlingsmål. Det är knappast rimligt att förvänta sig att en 75-årig person med diabetes sedan 15 år, som dessutom har astma/KOL med steroidbehandling samt därtill gonartros, ska kunna uppnå ett HbA1c på 6%. Detta behöver man inte vara distriktsläkare för att inse. Den typen av resonemang måste vi också kunna föra med sjukvårdens beställare när de värderar våra kvalitetsdata. Det finns naturligtvis många orsaker till att vi inte uppnår ideala behandlingsmål för alla våra patienter. Det är då viktigt att kunna analysera vilka effektmått som kan förbättras, hur de kan förbättras och sedan sätta upp mål för att uppnå en sådan förbättring. Att primärvårdens patienter är mångfasetterade är uppenbart, men det betyder inte att vi inte ska kunna redovisa hur vi bemöter och behandlar dem, eller vilka behandlingsmål vi uppnår. Jag tror faktiskt att vi är överens på den punkten.
KL önskar att det vore möjligt att ur NDR ta fram uppgifter om de patienter som är sämst reglerade. Just detta är mycket lätt att göra i NDR. Man kan enkelt söka fram diabetespatienter med till exempel HbA1c, blodtryck, lipider eller BMI som ligger över en viss nivå, liksom man kan få fram vilka som röker och numera även uppgift om fysisk aktivitet. Jag vill påstå att NDR har utvecklat mycket väl användbara registerfunktioner genom åren, och egentligen borde det finnas goda förutsättningar för ett fruktbart framtida samarbete med SFAM.Q.