En patient sökte sjukhusets akutmottagning på grund av smärta i buken och kräkningar. Jourhavande läkare bedömde att det rörde sig om ett gallstensanfall och lade in patienten. Under natten gavs injektioner med smärtstillande läkemedel.
Följande morgon var patienten blek och kladdig. Tarmvred misstänktes, och akut DT-undersökning bekräftade detta. Under tiden hade blodtrycket sjunkit, och patienten överfördes till in­ten­siv­vårds­­avdelning. Jourhavande kirurg bedömde ändå att man kunde avvakta förloppet eftersom fyndet bedömts som relativt beskedligt och buken var mjuk.
Under de följande timmarna försämrades patienten och senare på natten var buken uppdriven med tecken på bukhinneinflammation. Patienten anmäldes omedelbart till operation, men då operationsavdelningens resurser redan var helt uttömda av andra pågående operationer kunde man inte komma igång förrän följande förmiddag. Då hade patientens tillstånd blivit ännu allvarligare, och patientens liv stod inte att rädda trots omfattande operativt ingrepp.
Händelsen anmäldes enligt lex Maria.
Socialstyrelsen ställer sig kritisk till att man först bestämde att inte operera om inte patienten försämrades, och sedan när försämring skedde så fanns inte möjligheten att operera akut på grund av bristande resurser. Även om det i efterhand inte går att avgöra om patientens liv hade kunnat räddas av en mer skyndsam handläggning anser Socialstyrelsen att resursbristen vid operationsavdelningen utgör en risk för patientsäkerheten. (Soc 41-7956/08)