I en artikel av Anna Fugelstad et al, som publiceras i detta nummer av Läkartidningen, konstateras att metadonrelaterade dödsfall ökar i Sverige.
Statens folkhälsoinstitut gör i nära samarbete med Socialstyrelsen (Dödsorsaksregistret) och Rätts­­medicinal­ver­ket årliga sammanställningar över antalet narkotikarelaterade dödsfall, och det framkommer nu att dödsfall där metadon förekommer har ökat. Antalet metadonrelaterade dödsfall ökade från 11,7 under perioden 1994–2004 till 38,5 under perioden 2005–2008, med topp­noteringen 64 döds­fall under 2008 (dödsfall förekommer är borträknade).
Författarna vill koppla detta till att underhållsbehandling med metadon vid heroinberoende ökat sedan Socialstyrelsen genom nya riktlinjer med lägre tröskel för behandling öppnade för att inkludera fler personer i sådan behandling.

Heroinberoende är en dödlig sjukdom
Läkemedelsassisterad behandling med metadon av opiatberoende patienter (MMT [methadone maintenance treatment]) introducerades i Sverige 1966. Behandlingen är utvärderad och med­för minskat missbruk, minskad överföring av blodburen smitta och minskad kriminalitet; dessutom minskar dödligheten i överdoser av opiater (främst heroin).
WHO föreslog 2004 att metadon ska tas upp på listan över nödvändiga läkemedel [1]. I Sverige regleras behandlingen genom Socialstyrelsens föreskrifter, och i föreskrifterna som kom 2004 öppnade man för att fler personer kunde erbjudas behandling för opiatberoende [2]. Tidigare fanns ett »tak«, vilket innebar att antalet personer som kunde få sådan behandling var begränsat.
Trots att de nya föreskrifterna innebar en viss liberalisering, är de svenska programmen att se som högtröskelprogram, och det finns fortfarande långa köer till behandling.
Redan 1998 rapporterades att det fanns över 7 000 personer med heroinberoende i landet, att jämföra med det knappa tusental som då fanns i behandling. Aktuella uppskattningar av antalet opiatmissbrukare saknas, men det finns ingenting som talar för att antalet i dag är lägre.
År 2010 beräknas knappt 3 800 personer ingå i metadonprogram i Sverige. Antalet dödsfall i överdoser av heroin började minska redan 2001 när buprenorfin (Subutex) lanserades på den svenska marknaden. Socialstyrelsens riktlinjer 2004 innebar att möjligheten att förskriva buprenorfin minskade dramatiskt, och detta bidrog troligen till att tillgången på preparatet minskade.

Läckage till den illegala marknaden
Totalt 80 procent av de avlidna personerna i studien av Anna Fugelstad et al hade ingen egen förskrivning av metadon, och hur dessa personer hade kommit över preparatet vet vi inte något om. Däremot fanns 20 procent av dem som avlidit registrerade i Läkemedelsregistret såsom personer som förskrivits metadon. En tredjedel förskrevs metadontabletter, vilket är vanligt vid behandling för kronisk smärta, och två tredjedelar förskrevs engångsdoser, vilket är vanligast vid MMT. I hälften av dessa fall saknade dock metadonet betydelse för dödsfallet.
Det säljs i Sverige 1 895 316 DDD som engångsdoser och drygt 935 715 DDD som ta­bletter [3]. Det innebär att en tredjedel av det metadon som säljs i Sverige säljs som tabletter och två tredjedelar som engångsdoser. Detta överensstämmer med hur förskrivningen såg ut för de personer som dog med metadon i kroppen.
Men när artikelförfattarna drar slutsatsen att det är enbart personer med engångsdoser som »läcker« till den illegala marknaden finns inte några evidens presenterade för detta påstående. Att så är fallet i andra länder saknar delvis relevans, eftersom man där har betydligt mer liberala regler för »take-away«-doser.

Illegalt metadon/buprenorfin
Den gängse bilden av drogmissbruk är att drogerna används för eufori och rus­upplevelser. I en studie bland deltagare i sprutbytesprogrammet i Malmö fann emellertid Anders Håkansson et al att 85 procent av dem som använde illegalt buprenorfin gjorde det i syfte att minska abstinenssymtom och att »avgifta« sig själva [4].
Om användandet av illegalt metadon sker på samma premisser, är ökat illegalt användande av metadon ett tecken på bristande tillgänglighet till adekvat behandling av opiatabstinens. I klinisk praxis är det välkänt att heroinmissbrukare som behandlar sin egen abstinens även använder bensodiazepiner. Dessa förstärker opiaternas andningshämmande effekt, men de kan alltså förklara varför s k blandintoxikationer är en vanlig orsak till dödsfall.

Observandum som måste tas på allvar
Att antalet dödsfall ökar där metadon är inblandat är ett observandum som måste tas på allvar. För att förhindra en fortsatt ökad dödlighet bör följande övervägas:

• Mycket talar för att ett ökat användande av illegalt metadon är en indikation på att vården för personer med heroinabstinens (eller annan opiatabstinens) är dåligt utbyggd. Buprenorfin har i en aktuell utvärdering den bästa effekten vid behandling av opioid­abstinens [5].
•   Adekvat behandling för opioid­absti­nens/-beroende måste finnas tillgänglig i varje landsting.
• Buprenorfin bör vara förstahandspreparat när underhållsbehandling ska påbörjas. I en svensk studie fann Markus Heilig och medarbetare att det inte innebar någon försämring för slutresultatet om underhållsbehandlingen påbörjades med buprenorfin, även om man senare behövde skifta till metadon på grund av utebliven effekt [6].
•   Buprenorfin är en partiell opiat­­re­ceptoragonist i motsats till metadon, som är en fullständig opiat­recep­tor­agonist. Merparten av opioid­relate­ra­de dödsfall sker till följd av andningsdepression, vilket är en opioid­effekt. Att använda en partiell agonist innebär en högre säkerhet.
• Läckage till den illegala marknaden sker även vid behandling av kronisk smärta. Efter det att ett antal dödsfall inträffat i Västerås 1994 på grund av läckage från behandling av smärtpatienter kontaktades metadonprogram­met i Uppsala för att få bättre monitorering av smärtpatienterna och ökad säkerhet i behandlingen. Metadonprogrammet öppnade därmed för att en helt ny patientkategori kunde erbjudas behandling enligt samma principer som patienter i underhållsbehandling på grund av opioidberoende.
•   Enligt en studie där Annika Rhodin et al följde upp 60 patienter som behandlades för kronisk, icke-malign smärta och som i Uppsala sattes över på underhållsbehandling med metadon [7] hade nästan en tredjedel en be­roende­pro­ble­matik innan de drabbades av kronisk smärta.
•   Behandling av svår kronisk smärta med metadon bör göras på enheter med tillgång till multidisciplinära team med psykosocial kompetens.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Lars Håkan Nilsson medverkar i Pfizers referensgrupp utan ekonomisk ersättning.

Läs även
Allt fler dör av metadon