Tre dygn senare hade barnet inte ätit under dagen, och föräldrarna kontaktade därför sjukvårdsrådgivningen. Där talade de med en sjuksköterska som meddelade att de skulle söka sjukhusvård vid försämring. Samma natt fick barnet hjärtstillestånd i hemmet. Han återupplivades på akuten men ådrog sig en hjärnskada på grund av syrebristen som uppstått. I efterförloppet ställdes diagnosen coarctatio aortae, medfödd förträngning på stora kroppspulsådern.
Modern har anmält ST-läkaren samt en sjuksköterska vid sjukvårdsrådgivningen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd. ST-läkaren skriver att patienten vid besöket tidvis hade en mycket hög andningsfrekvens (90) som inte stod i proportion till det i övrigt goda allmäntillståndet. Patienten var lugn och vaken, med normal hjärtfrekvens (110) och god viktuppgång.

ST-läkaren tyckte att detta var märkligt och ovanligt men uppfattade inte att en allvarlig sjukdom låg bakom. Han gav därför lugnande besked till föräldrarna och bad BVC-sköterskan att framföra information till dem om att en ny bedömning skulle göras vid försämring. Han håller dock med om att andningsfrekvensen borde ha föranlett honom att remittera patienten vidare till barnläkare, oavsett andra faktorer. Efter att han fått kännedom om patients akuta insjuknande och dia­gnos skrev han också en avvikelserapport om ärendet, som sedan anmäldes enligt lex Maria.
Sjuksköterskan vid sjukvårdsrådgivningen har lyssnat igenom samtalet, som finns inspelat, och anser att hon förde en god dialog kring barnets tillstånd. Enligt hennes mening uppfyllde samtalet rimliga krav på medicinskt innehåll och handläggning. Hon meddelade också vart föräldrarna skulle vända sig vid försämring av patienten.

HSAN anser att en andningsfrekvens på 90 per minut hos en nyfödd obestridligen är ovanligt. Därför borde ST-läkaren ha remitterat patienten till barnklinik för utredning, eller i vart fall ha konsulterat en mer erfaren kollega. Med hänsyn till att han vid tillfället stod under utbildning stannar påföljden vid en erinran. HSAN anser vidare att sjuksköterskan, mot bakgrund av den information hon fick i samtalet, borde ha uppmanat föräldrarna att snarast uppsöka akutsjukvård. Därför tilldelas även hon en erinran.