Förväxling av sida, eller kirurgi på fel nivå får överhuvud inte inträffa i den operativa verksamheten. Det skriver Socialstyrelsen i ett lex Maria-beslut beträffande ett fall där det alltså trots allt hände. En kvinna med symtomgivande stenos L4–L5 opererades med posterolateral fusion med fixation, och dessutom gjordes en dekompression på samma nivå. Vid den postoperativa ländryggsröntgen upptäcktes att pedikelskruvarna satt på L3–L4 i stället. Även dekompressionen var gjord på L3–L4.
Kliniken har bland annat beslutat att för alla patienter som ska opereras ingår hädanefter en obligatorisk genomlysning peroperativt. Socialstyrelsen avslutar ärendet i och med det.