En kvinna inkom till sjukhusets akutmottagning en tidig morgon efter att ha kört av vägen med sin personbil i cirka 90 kilometer i timmen. Vid undersökningen på akutmottagningen kunde inget onormalt upptäckas. En röntgenundersökning utfördes emellertid av halsrygg, bröstrygg och ländrygg. I röntgenutlåtandet uppgavs att det inte förelåg någon skelettskada.
Åter på akutmottagningen var ortopedjouren upptagen varför kirurgjouren tog över handläggningen. Patienten skrevs ut med smärtstillande tabletter utan inplanerad uppföljning.

Redan på kvällen samma dag återkom patienten till akutmottagningen eftersom hon kände sig mer stel och upplevde sig sned i halsen. Hon var svullen vid ena sidans skuldra och hade huvudvärk. Patienten hade också kräkts under dagen.
En sjuksköterska konsulterade kirurgjouren, som ordinerade vila samt att hon skulle återkomma om hon fick symtom som känsel- eller kraftförändringar eller försämrades i något annat avseende.
Patienten hade sedan kontakt med sjukgymnast och distriktsläkaren, som efter cirka tre månader remitterade patienten till en MR-undersökning. Den visade på en avan­cerad skada på halskotspelaren, och patienten remitterades vidare till neurokirurgisk klinik. Där beslutade man att avstå från operation på grund av tidsfördröjningen som medfört att två näraliggande kotor redan hade spontanfusionerats i det felaktiga läget.

Sjukhuset har anmält händelsen till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Socialstyrelsen har inhämtat ett yttrande från ett vetenskapligt råd inom funktions- och bilddiagnostik som angivit att de sedermera diagnostiserade skadorna inte är lätta att se men ändå delvis kan påvisas ur det aktuella bildmaterialet.
Vårdgivarens egen analys av det inträffade är bland annat att någon ortoped aldrig granskade röntgenbilderna och att symtom och röntgenbilder därför inte kopplades ihop. Dessutom fick inte ortopedläkaren veta att patienten återkommit till akutmottagning på kvällen.
För att inte något liknande ska inträffa igen har vårdgivaren bland annat i sina rutiner tydliggjort att ansvarig läkare ska följa upp röntgensvar och koppla ihop svaret med patientens kliniska bild och att en ortoped ska vara den som bedömer och handlägger skador på kotpelaren.
Triageringen för patienter som återkommer har också förtydligats, och förs­tahandsvalet för kartläggning av nackskador är numera DT-undersökning i stället för slätröntgen.

Socialstyrelsen påpekar i sin bedömning att ett utlåtande från en röntgenundersökning endast utgör en del i den sammantagna bedömningen av patientens tillstånd, och i det fall det föreligger en diskrepans mellan sjukdomsbild och uppgivna fynd vid en röntgenundersökning bör direktkontakt mellan den patientansvariga läkaren och röntgenläkaren ske utan onödig fördröjning för att dessa tillsammans ska kunna besluta om eftergranskning, komplettering eller utvidgade undersökningar.

Socialstyrelsen anser också att det är viktigt att högenergitraumapatienter genomgår förnyade undersökningar fortlöpande eftersom det inte är ovanligt att signifikanta skador upptäcks i efterförloppet till det primära omhändertagandet.
Socialstyrelsen anser att det är anmärkningsvärt och är kritisk till den bristande noggrannhet som de ansvariga radiologerna uppvisade vid sin granskning av bildmaterialet samt att den ansvariga klinikern inte beaktade möjligheten av att den initiala röntgenundersökningen kunde vara otillräcklig. Trots det anser Socialstyrelsen inte att någon enskild yrkesutövare kan ställas till svars för det inträffade utan avslutar därmed ärendet.