En äldre man med känd depressions­diagnos hade försökt begå självmord genom hängning i sitt hem på ett seniorboende. Några dagar senare inkom han till sjukhuset på grund av dåligt allmäntillstånd, sväljningssvårigheter och tecken på infektion. På sjukhuset togs han om hand av medicinkliniken. Man misstänkte aspirationspneumoni och utförde lungröntgen samt satte in antibiotika. Patienten som var mycket trött och behövde hjälp med det mesta ordinerades intravenös vätskebehandling. En gastroskopiundersökning visade retention av matrester och blodblandat maginnehåll. Eftersom undersökningen inte kunde slutföras planerade man ytterligare en undersökning.

Två dagar efter inskrivningen genomfördes en psykiatrisk konsultation. Patienten medverkade emellertid inte, varför någon suicidriskbedömning inte kunde genomföras. Patienten ordinerades fortsatt behandling med antipsykotiskt samt antidepressivt läkemedel. Nästa morgon hittades mannen död i sin säng med droppslangen virad runt halsen.
Händelsen har anmälts till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Av Socialstyrelsens utredning framgår att patientens upprepade själmordsförsök var väl kända av psykiatriska kliniken. Socialstyrelsen noterar att det inte framgår om kontakter togs med psykiatrin efter mannens självmordsförsök på seniorboendet. Vad som framgår är att primärvårdsläkare kontaktades och extravak ordinerades.

Medicinkliniken själv förslår att frågeställningar i remisser måste förtydligas, något Socialstyrelsen håller med om. I det här faller rörde frågeställningen till psykiatriska kliniken behandling av depression. Någon konkret fråga om patientens psykiska status och suicidrisk fanns inte med. Socialstyrelsen anser att personalens iakttagelser från det sista dygnet borde funnit med i remissen.
Socialstyrelsen skriver i sin bedömning att patientens dåliga, och svårbedömda, psykiska status, som också försämrades efter inläggningen på medicinkliniken med oro, aggressivitet och beteendeförändringar, borde föranlett att vårdansvaret tog över av psykiatriska kliniken, alternativt att man ordinerat extravak.
Socialstyrelsen konstaterar att risk­analysen var bristfällig vid såväl medicinkliniken som psykiatriska kliniken. En känd suicidbenägenhet och allvarligt försämrat somatiskt tillstånd borde föranlett en annan riskbedömning samt behandlingsåtgärder som bättre motsvarade patientens behov.