Sjukvården är viktig för medborgarna. Det har avspeglats i politiska löften och utspel som ägt rum under förra mandatperioden. De problem man har pekat på gäller köer och väntetider, de stora skillnaderna mellan landsting och vårdgivare när det gäller behandlingsmetoder och medicinska resultat och brister i patientsäkerheten. En tendens att i högre grad än tidigare fokusera på vårdens innehåll och inte enbart på dess former ser vi som positivt.
Det är en diger lista av utmaningar som fladdrat förbi i debatten. Förslag för att komma till rätta med vårdens tillkortakommanden har inte heller saknats. Metoderna ser lite olika ut beroende på vilket politiskt parti som är avsändaren. De har det ­gemensamt att sambandet mellan problem och åtgärder är svagt och att utgångspunkten inte är en helhetssyn. Löser fritt vårdval, vårdgarantier, fler privata vårdgivare, certifieringssystem och patientlagstiftning sjukvårdens problem? Det är ju dock samma organisationsstruktur, samma styrning, samma ledningar och samma profession med sina på gott och ont invanda tänkesätt som finns där.

Vad ska man då göra för att få en vård i takt med omvärld och utveckling, där patienten oavsett bostadsort får rätt vård i rätt tid på rätt plats? Vilka är de grundläggande orsakerna till brister i jämlikhet och kvalitet för patienten?
En faktor som mera sällan nämns som ett problem är sjukvårdens utveckling: Aldrig tidigare har de medicinska kunskaperna ökat så mycket på så kort tid som under de senaste 20–25 åren. Samtidigt har en hisnande högteknologisk utveckling skett. Kartläggningen av det mänskliga genomet, genombrott inom biomedicin, molekylärbiologi, farmakologi och nanoteknologi är bara några händelser som redan har påverkat och som kommer att fortsätta att påverka medicinen. Mycken högteknologi, som till exempel avancerad datorbaserad bilddiagnostik, endoskopi, titthålskirurgi och robotkirurgi, tillämpas i dag i vården, och mycket mer är att vänta.
Detta har lett till att gränserna för vad man kan göra av godo för patienter har flyttats fram rejält. Samtidigt har landstingen svårt att hålla jämn takt med den snabba utvecklingen. De är helt enkelt för små. Gapet mellan vad som kunskapsmässigt och tekniskt är möjligt att göra och vad som är organisatoriskt och resursmässigt möjligt tenderar att öka alltmer. Det betyder att Sverige kan komma att halka efter i utvecklingen. Den snabba utvecklingen i kombination med små geografiska enheter är sannolikt redan i dag en delförklaring till skillnaderna i resultatkvalitet och kostnader bland vårdgivare och landsting.

De senaste åren har ett stort antal ­studier visat att behandlingsresultaten blir bättre på sjukhus med en stor mängd patienter med en viss diagnos än på sjukhus där färre sådana patienter vårdas. Högvolymsjukhus har till exempel lägre dödlighet och färre komplikationer efter operationer och längre överlevnad för patienter med cancer.
För att ge optimal vårdkvalitet bör därför fler diagnoser koncentreras till vissa sjukhus än vad som är fallet i dag. Det behövs tillräckligt patientunderlag och »kritiska massor« för att utveckla skicklighet i en vårdprofession. Det skapar också en bättre bas för att ta emot och utveckla ny kunskap. Alltför liten koncentration är ytterligare en delförklaring till vårdens ojämlikhet och till onödigt höga kostnader.

Vi vet också att behandlingsmetoder och mediciner för en och samma dia­gnos, kriterier för när operation ska ske (till exempel synskärpa när det gäller gråstarr), liksom förebyggande undersökningar av olika slag (till exempel gällande pulsåderbråck), tillämpas ­olika i landstingen. Varje landsting har ju rätt att skapa sina egna regler och sina egna system. Också floran av IT-system är en följd av detta. Det bidrar också till ojämlikheten i vården, liksom till onödigt höga kostnader.
Sjukvård är en komplex verksamhet, säkert den mest komplexa vi har. Långsiktiga och stabila förutsättningar är därför i särskilt hög grad en förutsättning för en gynnsam utveckling. Kan landstingen åstadkomma det? Svaret på den frågan är nog närmast nej. Den ekonomiska basen är för liten, vilket vi kan notera i varje lågkonjunktur då neddragningar av personal och investeringar sker. Denna »ryckighet« har en negativ inverkan på både utvecklingsförmåga och effektivitet.

Ett nationellt perspektiv behövs för att få till stånd en gynnsam utveckling i sjukvården, lika villkor för patienterna oavsett bostadsort, en ändamålsenlig fördelning av resurserna och en över tid mer stabil finansiering. Det betyder att sjukvården bör vara ett statligt ansvar vad gäller både verksamhet och finansiering. Kunskapsunderlaget för statens övergripande styrning kan levereras av den nya myndighet som aviserades i regeringsförklaringen 2006. Den styrning som inte är övergripande bör utövas genom regeringstillsatta professionella styrelser på decentraliserad nivå. De kan ha sitt säte i förslagsvis åtta regioner, utgående från dagens ­regionsjukhus. Viktigt är att medborgarna/patienterna genom regering och riksdag förfogar över sjukvården: Uppföljning, styrning och lagstiftning måste omfatta även privata aktörer. Inriktningen på alla nivåer bör vara värdeskapande för patienterna.
Strukturella grepp av det här slaget löser många problem, men inte alla. Föråldrade organisationer och ineffektiva sätt att arbeta följer lätt med in i en ny struktur. Sådana problem måste lyftas fram och åtgärdas särskilt. Att öka effektiviteten i vården blir en viktig roll för de professionella styrelserna så att till exempel väntetider och brister i patientsäkerheten reduceras. Styrelserna bör följaktligen inrymma den kompetens som behövs: medicinsk, farma­kologisk, ekonomisk av olika slag, juridisk, beteendevetenskaplig etc.
Sjukvårdens omvärldsanpassning och inre effektivitet, som vi här i korthet har berört, analyseras mer utförligt i antologin »Recept för vården«, som vi båda medverkat i [1].

Finns det något politiskt parti som har kraft och vilja nog att ta sig an så omfattande förändringar som behövs för att vi i framtiden ska få en sjukvård i takt med utvecklingen och patienternas förväntningar och behov? Vi tycker oss se en tidsanda där kortsiktighet och ad hoc-lösningar dominerar och där opinionsundersökningar är mer styrande än förmågan och viljan att statsmannamässigt och långsiktigt göra systemförändringar för att bygga ett gott samhälle för medborgarna att leva i.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna
referens