Det är visat i en rad olika studier att rökare oftare drabbas av postoperativa komplikationer än icke-rökare. Framför allt inom sårläkningsområdet är dokumentationen omfattande. Rökare har ökad risk för sårinfektioner, sårrupturer, hematom och hud- och lambånekroser. Rökning är också associerad med större risk för anastomosläckage efter kolorektal kir­urgi och pulmonella komplikationer såsom pneumoni, de­saturation och bronkospasm. Man har också visat att de som röker har en fyrfaldig riskökning för pseudartrosutveckling vid ortopedisk kirurgi [1].
Två svenska kohortstudier har visat att rökare även löper ökad risk för komplikationer efter mindre rutiningrepp som bråckoperation och appendektomi [2, 3]. Appendicitstudien visade också att rökare löper ökad risk att drabbas av perforerad appendicit [3]. Rökare drabbas även av andra komplikationer, de är t ex överrepresenterade bland intensivvårdspatienter trots yngre ålder [4, 5], och de löper där ökad risk för oro och delirium [5, 6]. Den abstinensrelaterade oron och agitationen kan möjligen undvikas genom profylaktisk behandling med nikotinprodukter, men väldesignade studier av detta saknas fortfarande.
När det gäller risken för postoperativa komplikationer hos snusare finns två svenska kohortstudier; ingen av dem fann någon ökad risk för komplikationer hos snusare [2, 3].

Evidens för nyttan av perioperativt rökstopp
På senare år har det visat sig att även ett kortare rökstopp inför operation kan medföra kraftig reduktion av komplikationer. I en randomiserad studie publicerad i Lancet 2002 undersöktes effekten av rökavvänjning 6–8 veckor före höft- eller knäplastikoperation [7]. De postoperativa komplikationerna minskade signifikant i interventionsgruppen. I den studien hade rökavvänjningsgruppen en komplikationsfrekvens på 18 procent jämfört med kontrollgruppens 52 procent.
Ett rökstopp på bara 2 veckor minskade inte frekvensen sårkomplikationer efter kolorektal kirurgi i en randomiserad studie med 60 patienter [8]. Den första svenska studien med rökavvänjning 4 veckor inför operation och 4 veckor efter operation visade en kraftig reduktion av komplikationer hos dem som fick rökavvänjningshjälp. Kontrollgruppen hade ungefär dubbelt så många komplikationer (41 procent vs 21 procent; P = 0,03), detta trots att inte alla i behandlingsgruppen lyckades sluta röka [9].
Kortare rökstoppsprogram, med översiktlig information och med eller utan nikotinsubstitution, tycks inte ha någon effekt på utvecklingen av postoperativa komplikationer [10]. En Cochrane-rapport har visat att för sjukhusvårdade patienter, oavsett diagnos, krävs ett rökavvänjningsprogram på minst 4 veckor för att uppnå signifikant effekt på rökstoppsfrekvensen [11].
En ny svensk randomiserad multicenterstudie ledd från Södersjukhusets ortopedklinik har undersökt effekten av rökavvänjning vid akut frakturkirurgi. Totalt 105 patienter inkluderades inom 1–2 dygn från inläggning. Rökstoppsprogrammet pågick i 6 veckor. Komplikationsfrekvensen i interventionsgruppen var signifikant lägre; 20 procent mot 38 procent i kontrollgruppen. De patienter som kunde ha inkluderats men som inte deltog i projektet hade en komplikationsrisk på 42 procent [12].

Patofysiologi bakom ökad komplikationsrisk
Någon grundläggande kunskap om varför rökare drabbas av fler komplikationer och varför dessa kan förebyggas genom rökstopp på 4–8 veckor har vi inte. Det finns dock en rad potentiella mekanismer som är värda att beakta:
• De flesta akuta effekterna av rökning kommer från nikotin och kolmonoxid (CO). Nikotin och CO stör syrgastransporten, och perfusionen av hud och perifer vävnad minskar vid rökning [13-15].
• Nikotin ökar också trombocytaggregationen [16], och CO ökar produktionen av röda blodkroppar och permeabiliteten av endotelet, vilket leder till högre viskositet och trombocytaggregation [17, 18].
• Rökare har också markant minskad produktion av kollagen, som är en är mycket viktig beståndsdel i sårläkningsprocessen [19-21].
• Rökning ökar också frisättningen av inflammatoriska markörer i blodet [22, 23]; i en subgruppsstudie till den svenska rökstoppsstudien [9] kunde vi dock inte se någon effekt på interleukin-6 eller tumörnekrosfaktor alfa efter rökstopp. Däremot ökade nivåerna av glutaredoxin i plasma [24]; glutaredoxin är en cellulär antioxidant, ett enzym som kan utsöndras vid cellaktivering. Betydelsen av glutaredoxinets roll vid rökstopp är dock oklar.
• Viktigast är nog att rökning orsakar kronisk syrebrist i perifer vävnad [25], vilket är associerat med risken för postoperativ sårinfektion [26]. Detta stödjs av studier som visat att extra syrgas i samband med kirurgi kan minska sårinfektionsfrekvensen [27-29].

Ger långsiktig rökfrihet
I den första svenska interventionsstudien var fortfarande 33 procent rökfria i behandlingsgruppen efter 1 år jämfört med 15 procent i kontrollgruppen (P = 0,03), vilket är ett mycket bra resultat av rökavvänjning [30]. I den danska höft- och knäplastikstudien var 22 procent i behandlingsgruppen och bara 3 procent i kontrollgruppen kontinuerligt rökfria efter 1 år [31].
Detta kan jämföras med en Cochrane-rapport från 2008 om nikotinersättning [32]; ca 5 procent lyckades på 1 års sikt att sluta själva, med nikotinersättning lyckades 7–8 procent sluta röka. Tolkningen av detta blir att operationstillfället är ett mycket gynnsamt tillfälle att erbjuda rökavvänjning. En intervjustudie av patienter som lottades till kontrollgrupp visade också en hög grad av besvikelse över att de inte fått rökavvänjningshjälp, vilket talar för att många patienter önskar denna typ av stöd inför operation [33].

Preoperativ rökavvänjning ger måttliga besparingar
Det finns två beräkningar publicerade av kostnadseffektiviteten av preoperativ rökavvänjning. Ann Möller och medarbetare har uppskattat kostnadsbesparingen i Danmark vid deras intervention med rökavvänjning 6–8 veckor inför höft- eller knäplastik. De kom fram till en genomsnittlig besparing på ca 70 euro per patient [34]. En fransk analys fann, utifrån samma rådata men applicerad på franska omkostnader, en besparing på ca 117 euro per patient [35].
Hälsoekonomisk utvärdering av den svenska randomiserade studien [9] pågår och är inte publicerad.

Angeläget erbjuda patienterna riskreduktion
Den ökade risken för postoperativa komplikationer bland rökare är visad i mer än 300 publikationer [36], så det finns en stor förbättringspotential. Ur klinisk synvinkel finns det nu behov av att stödja implementeringen av den evidens som redan finns när det gäller rökstopp vid elektiv kirurgi. Effekten är klarlagd vid både ortopedisk och allmänkirurgi. Vi har nu också viss evidens för värdet av en insats vid akut frakturkir­urgi.
I ett vetenskapligt perspektiv vore det bra med upprepade studier för att säkerställa att det inte föreligger ett typ 1-fel (slumpmässig förklaring). Det är också mycket angeläget att studera annan akut eller subakut kirurgi, såsom akut buk- eller cancerkirurgi. I ett patientperspektiv är det angeläget att erbjuda riskreduktion vid kirurgi i form av ett kvalitetssäkrat rökavvänjningsprogram. Säkrast och enklast kan detta ske inom ramen för slutenvården, eftersom det är så evidensen är uppbyggd, och det har också visat sig vara svårt att införa fungerande system inom primärvården [37].
Dock är här ny forskning om sammanhängande vård av kir­urgiska patienter tvärs över vårdgränserna mycket välkommen.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Läs även
Rökfri operation – en patientsäkerhetsfråga Medicinsk kommentar