I oktober 2009 publicerades Läkemedelsverkets och Stramas nya rekommendationer för bakteriella hud- och mjukdelsinfektioner i primärvård [1]. Bakgrunden var bl a en strävan att minska onödig antibiotikaanvändning och därigenom minska risken för resistensutveckling.

Sårinfektioner och impetigo vanligast i primärvården
Hud- och mjukdelsinfektioner står för drygt 10 procent av alla infektionsbesök i primärvården. Dessa infektioner är en heterogen grupp, där diagnostik och behov av behandling oftast styrs av infektionens utseende och utbredning. Det finns få bra randomiserade studier genomförda i primärvård vid vanliga hudinfektioner. Det kan ibland vara svårt att skilja behandlingskrävande infektion från en normal inflammatorisk reaktion i huden.
Sårinfektioner, erythema migrans, impetigo, bölder/abs­cesser och erysipelas är de vanligaste diagnoserna i olika dia­gnos–receptundersökningar från primärvården. En anmärkningsvärt hög andel av dessa tillstånd – 80 procent – behandlas med antibiotika. Av antibiotika är flukloxacillin det vanligaste medlet, 61 procent, följt av penicillin V 20 procent, cefalosporin 9 procent och klindamycin 5 procent.
Hudens normalflora domineras av grampositiva bakterier som korynebakterier, propionbakterier, mikrokocker och stafylokocker. Cirka 30–40 procent i en normalpopulation är bärare av Staphylococcus aureus, främst i näsöppningarna och peri­analt. Om odling från ett sår tagits i sjukvården, återfinns grampositiva kocker i cirka 75 procent, och klart vanligast är S aureus. Fynd av S aureus innebär självklart inte att antibiotikabehandling ska sättas in med automatik.
Sårodling bör ske om den kliniska bedömningen är att en sårinfektion behöver antibiotikabehandlas. Detta är särskilt viktigt om patienten nyligen vistats i miljö med hög förekomst av multiresistenta bakterier, t ex varit inlagd på sjukhus eller varit utomlands. Provtagningspinnen ska snurras djupt i den del av såret som gränsar mot frisk vävnad.

Sårinfektioner – i första hand kirurgisk behandling
I det normala sårläkningsförloppet förekommer rodnad och sekretion utan att såret är infekterat. Traumatiska skador som blivit sekundärinfekterade bör rengöras med tvål och vatten. Vid begränsad sekretion lämnas såret öppet för fritt lufttillträde. Antibiotikabehandling är indicerad endast då djupare vävnader är involverade, och den bör då täcka stafylokocker.
Postoperativ sårinfektion bör misstänkas vid kvarstående sekretion flera dagar (5-10) efter operationen, oftast i kombination med svullnad, rodnad, värmeökning och värk. Såret öppnas genom att samtliga suturer avlägsnas. Den del som är infekterad öppnas brett. Vid djupa infektioner och abscesser rekommenderas incision och dränage. Odling bör tas.
Antibiotika saknar effekt på abscesser upp till cirka 5 cm i diameter. Detta finns belagt i både äldre och nyare placebokontrollerade randomiserade studier där antibiotika studerats som tillägg till kirurgiska åtgärder. Genomsnittlig läkningstid i dessa studier är 7–10 dagar [2-5]. Antibiotikabehandling är därför indicerad endast efter incision när infiltratet är mer omfattande och patienten har feber och är allmänpåverkad.
Inflammerade aterom, som oftast inte är infekterade [6], behandlas som abscesser, dvs med incision och dränage. Paronyki är inte heller någon primär infektionssjukdom utan bör åtgärdas kirurgiskt med upprensning/excision av granulationer, partiell evulsion eller partiell evulsion med fenollösning i sårhålan (»kemisk König«). Antibiotikabehandling är mycket sällan indicerad.

Impetigo – topikalt retapamulin i stället för flukloxacillin
Den vanliga krustabildande formen av impetigo orsakas av S aureus och/eller hemolytiska streptokocker grupp A, medan den bullösa formen orsakas av toxinbildande S aureus. Råd om god handhygien och användning av handsprit är viktigt liksom att använda engångshanddukar och tvätta/rengöra örngott och leksaker. Noggrann uppblötning och rengöring av krustor med tvål och vatten rekommenderas. Kompletterande lokal behandling med klorhexidinlösning kan ha effekt.
Behandling med ett »nytt« lokalt antibiotikum, retapamulin, rekommenderas i de fall då ovanstående åtgärder inte är tillräckliga. Retapamulin doseras 2 gånger dagligen i 5 dagar och har en bakteriostatisk effekt på stafylokocker och streptokocker. Medlet används sedan tidigare inom veterinär­medicinen, men har hittills inte varit i kliniskt bruk på män­niska, varför korsresistens mot nu använda antibiotikaklasser inte befaras bli något problem.
Effekten av retapamulin är utvärderad i två randomiserade studier. I den ena studien [7] jämfördes retapamulin med placebo; andelen barn som var friska eller påtagligt bättre efter 7 dagar var 86 procent i retapamulingruppen mot 52 procent i placebogruppen. I den andra studien [8] gjordes jämförelsen med fusidinsyrasalva, och retapamulin visades då vara minst lika bra.
Vid utbredd och/eller progredierande impetigo, ofta den bullösa formen, samt vid impetigo som inte svarat på lokalbehandling rekommenderas systembehandling med antibiotika i 7 dagar. Till barn rekommenderas då flukloxacillinmixtur 50–75 mg/kg/dygn fördelat på 3 doser alternativt cefadroxil­mixtur 25–30 mg/kg/dygn fördelat på 2 doser. Prevalensen fusidinsyraresistenta stafylokocker har minskat men är fortfarande alltför hög för att fusidinsyrasalva ska kunna rekommenderas utan föregående odlingssvar.

Svårläkta bensår – antibiotika ges vid erysipelas och feber
Symtom som värme, smärta, rodnad och sekretion (dvs de klassiska infektionstecknen) återfinns hos majoriteten av patienter med svårläkta bensår utan att sårinfektion föreligger. Svårläkta sår är så gott som alltid kontaminerade eller koloniserade av bakterier, som i de flesta fall inte förhindrar sårläkning. Enbart sårodling kan därför inte användas som dia­gnostiskt instrument.
Infektioner hos patienter med svårläkta sår ter sig ofta olika beroende på etiologi till såren. De venösa såren är i enstaka fall utgångspunkt för erysipelas, de arteriella för utbredd vävnadsdöd och diabetesfotsår för djupa infektioner.
Överförskrivningen av antibiotika till patienter med svårläkta venösa bensår är mycket utbredd, vilket medför ökad risk för resistensutveckling och svårbehandlade infektioner orsakade av meticillinresistenta S aureus (MRSA), vankomycinresistenta enterokocker (VRE) och ESBL (extended spectrum beta­lactamases)-bildande bakterier.
En randomiserad studie har visat att 10 dagars antibiotikabehandling, utifrån odlingssvar, av sår utan påtagliga infektionstecken inte medförde snabbare läkningstid än sedvanlig lokalbehandling [9]. Såren i studien var i huvudsak venösa, med en storlek på ca 3 × 4 cm och en duration på ett knappt år. Läkningstiden var 44 dagar i bägge grupperna. En färsk ­Cochraneöversikt [10] har identifierat 5 randomiserade studier och kommer till slutsatsen att det saknas evidens för att rutinmässig användning av antibiotika främjar läkningen av venösa bensår. Systemiska antibiotika är därför indicerade endast vid erysipelasbild, odlingsfynd av streptokocker grupp A i såret, allmänpåverkan, feber eller spridd infektion.
Nytillkommen/ökad/ändrad smärta, sekretion, ödem eller rodnad runt såret kan vara tecken på lokal sårinfektion. Såret rengörs då med ljummet vatten, mäts och debrideras mekaniskt. Venösa sår bör omläggas med kompression varje eller varannan dag.
Vid försämring eller utebliven förbättring inom 2 till 3 veckor efter det att tecknen på lokal sårinfektion observerats tas ställning till sårodling. Vid fynd av betastreptokocker grupp A insätts penicillin V. Vid fynd av S aureus kan behandling övervägas med flukloxacillin 750–1 000 mg × 3 i 10 dagar. Gramnegativa bakterier behöver i regel inte behandlas.
Behandling av diabetiska fotsår och fotinfektioner kräver i allmänhet multifaktoriellt och multidisciplinärt omhändertagande.

Infekterade kattbett – flukloxacillin saknar effekt
Hundbett orsakar 80–90 procent av akutbesök på grund av bett och ger upphov till infektion i 2–25 procent. Kattbett, som orsakar 3–15 procent av besöken, ger däremot infektion i 30–50 procent av fallen och orsakar därmed merparten av infektioner vid djurbett.
Pasteurella multocida är den vanligaste bakterien vid kattbett. Infektion med stafylokocker är ovanlig efter kattbett. Symtomen vid P multocida-infektion debuterar oftast inom 2 till 4 timmar efter bett och utgörs av smärta, erytem och svullnad med som regel opåverkat allmäntillstånd. Penicillin V eller amoxi­cillin har god effekt på P multocida. I sent debuterande fall (>2 dygn) bör även S aureus täckas in, och lämpligt val är då amoxi­cillin med klavulansyra. Antibiotika som vanligen används vid behandling av mjukdelsinfektioner, t ex flukloxacillin, klindamycin och perorala cefalosporiner, saknar effekt på P multocida, och behandlingssvikt har beskrivits i flera fall. Patient med feber, allmänpåverkan, svårighet att röra någon led eller tecken på djup infektion bör remitteras till sjukhus.
Antibiotikaprofylax efter bett är i regel inte indicerad. Undantag är dock djupa bett i ansikte och bett i leder liksom bett hos immunsupprimerade patienter. Profylax kan då vara aktuell de första timmarna efter bettet men saknar troligen effekt om mer än 24 timmar förflutit.

Erysipelas behandlas med penicillin V
Erysipelas är en akut, välavgränsad, rodnad, värmeökad, eventuellt smärtsam hudinfektion, som gradvis breder ut sig. Före eller i samband med hudrodnaden ser man oftast allmänpåverkan och feber/frossa med minst 38 °C i temperatur. Den helt dominerande etiologin är betahemolytiska streptokocker, framför allt grupp A och G. Det finns inget vetenskapligt stöd för att S aureus orsakar erysipelas. Behandlingen är peroralt penicillin, i normalfallet penicillin V 1 g × 3 i 10–14 dagar. Efter insatt behandling kan rodnaden fortsätta breda ut sig ytterligare några dygn för att mycket långsamt blekna.
Svår smärta, påverkat allmäntillstånd, cirkulationssvikt, hjälp med nutrition, sårvård eller behandling av predisponerande faktorer innebär oftast sjukhusvård.

Penicillin V ges vid erythema migrans
Det är troligt att erythema migrans kommer att bli allt vanligare, eftersom fästingens utbredningsområde kontinuerligt ökar. Vanligaste tidpunkten för diagnos är 14 dagar efter bettet då erytemet nått en storlek om minst 5 centimeter i diameter. Tidigare i förloppet kan erythema migrans vara svårt att skilja från en reaktion på själva fästingbettet. Den erytematösa hudlesionen kan variera i utseende och vara »klassiskt ringformad«, homogent rodnad eller ha ett mer atypiskt utseende.
Diagnosen är klinisk utifrån trolig fästingexponering och hudmanifestationens utseende.
Förstahandsmedel för behandling av erythema migrans är fenoximetylpenicillin i dosen 1 g × 3 i 10 dagar. Doxycyklin och azitromycin har också god effekt och är alternativ vid penicillinallergi.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.


Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!