En äldre kvinna med regelbundet kontrollerad diabetes klagade vid ett rutinbesök på medicinmottagningen över smärta i ryggen, som hon härledde till tunga lyft. Hon återkom efter ett par veckor med samma besvär och beskrev att de varat ett par månader, att smärtan nu avtagit men inte helt. Kvinnan hänvisades till primärvården för sin värk, och efter den kontakten genomfördes röntgenundersökning av bröst- och ländrygg.
Undersökningen visade på både spondylos och osteopeni. Patienten ordinerades tramadol. Två dagar senare sökte kvinnan akutmottagningen på grund av att smärtorna ökat och nu även omfattade bröstkorgen. En kirurg bedömde att det berodde på någon form av revbensskada. Då patienten blivit illamående av tramadol byttes läkemedlet ut mot dexibuprofen. Hon fick också en injektion med diklofenak. På grund av sinustakykardi blev hon också bedömd av en internmedicinare, som ansåg att den ökade hjärtfrekvensen berodde på smärtan i ryggen.
Kvinnan uppmanades ta sin smärtlindring regelbundet och fick även paracetamol och dextropropoxifen som komplement. Ytterligare ett par dagar senare inkom kvinnan i ambulans till sjukhuset efter att ha hittats liggande på golvet i hemmet. Enligt anhöriga hade hon blivit sämre under den senaste veckan och även haft melena.
Under flytten till intensivvårdsavdelningen fick hon hjärtstopp. Efter återupplivning lades hon i respirator, och man gjorde en gastroskopiundersökning som visade en esofagit och ett blödande kärl i matstrupens nedre del. Trots att man satte in en stent, och blödningen då upphörde, dog kvinnan inom ett dygn.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen riktar främst in sig på läkemedelsbehandlingen i sitt beslut. Enligt journaler som Socialstyrelsen tagit del av behandlades kvinnan sedan tidigare med acetylsalicylsyra. Socialstyrelsen skriver att de läkemedel som kvinnan fick efter sitt första akutbesök, dexibuprofen och diklofenak, är preparat vars vanligaste biverkningar är gastrointestinala blödningar, med en ökad risk hos äldre. Dessutom påpekar Socialstyrelsen att försiktighet ska iakttas vid behandling med både dexibuprofen och acetylsalicylsyra samtidigt.
Socialstyrelsen skriver att det är av yttersta vikt att behandlande läkare inför insättning eller byte av läkemedel förvissar sig om vilka läkemedel patienten behandlas med samt vilka interaktioner som de läkemedel som planeras sättas in kan ge. Särskilt påpekar Socialstyrelsen att att det är viktigt med kunskap om den åldrande människans biologi med avseende på ökade risker med läkemedelsbehandling.
