En 6-årig flicka skar sig i lillfingret och fick hjälp av en sjuksköterska på vårdcentralen. Eftersom såret bedömdes som ytligt tejpades det och flickan skickades hem. Efter ett par månader visade det sig emellertid att en böjsena var skadad, och det fanns även tecken på att en nerv var avskuren.
Händelsen lex Maria-anmäldes till Socialstyrelsen, och vårdcentralen har infört nya rutiner som innebär att en läkare bedömer alla ytliga handskador med tanke på risken för sen- och nervskador.
Socialstyrselsen skriver att det krävs kunskap om underliggande anatomi för att bedöma sårskador, i synnerhet på händer, och understryker vikten av att distalstatus kontrolleras och dokumenteras vid bedömningen. Socialstyrelsen antar att vårdcentralens nya rutiner kommer att minska risken för upprepning av liknande händelser.
(Soc 9.2 3031/2010)