Båda metoderna försvarar sin plats

Vi har tidigare publicerat en medicinsk kommentar [1] till Fredrik Lundgrens artikel med titeln: » Aortaaneurysm rutinbehandlas endovaskulärt trots bristfällig evidens. Svag grund för att endovaskulär teknik är bättre än öppen« [2]. I detta nummer av Läkartidningen återkommer Lundgren med ett nytt inlägg.
Vi gläds åt att vi är överens på många punkter, men vi vill med detta genmäle korrigera ett viktigt fel i hans text. Han skriver, och refererar till en av oss publicerad artikel som baserades på långtidsuppföljning av 12 834 patienter avseende överlevnad efter aortakirurgi [3]: »Utöver den mortalitet som kan förväntas utifrån patienternas kön och ålder observeras cirka 5,5 respektive 12 procent ytterligare mortalitet under fem år för dem som framgångsrikt opereras med OAR respektive EVAR – en avsevärd skillnad.«

I den aktuella artikeln jämförde vi aortapatienternas överlevnad med hela Sveriges befolkning av samma ålder och samma kön, vid den tidpunkt då patienten opererades. Det senare är viktigt mot bakgrund av att överlevnaden har förlängts över tid i bakgrundsbefolkningen. Detta är en ganska komplicerad matematisk modell som resulterar i att man beräknar den relativa överlevnaden.
Den relativa femårsöverlevnaden hos dem som opererats med öppen teknik var 94,6 procent (95 procents konficensintervall; 91,7–97,6), att jämföra med 88,6 procent efter EVAR (95 procents konficensintervall; 81,7–95,5).Eftersom konfidensintervallen överlappar varandra var det, som alla förstår, ingen statistisk skillnad i relativ överlevnad, något som Lundgren döper till »en avsevärd skillnad«.Denna likhet i relativ långtidsöverlevnad är desto mer anmärkningsvärd mot bakgrund av att vi i analysen har exkluderat alla patienter som avled inom 90 dagar efter operationen, något som gynnar den öppna tekniken, som har en högre perioperativ dödlighet.
Vi såg när vi jämförde mot bakgrundspopulationen att det fanns en överdödlighet under dessa 90 dagar. Vidare hade de som opererades endovaskulärt signifikant oftare hjärtsjukdom och njurinsufficiens, två faktorer som inverkar negativt på långtidsöverlevnaden. Trots dessa tre viktiga faktorer, som alla gynnar den öppna tekniken, är det således ingen skillnad i långtidsöverlevnad beroende på vald operationsteknik.

Lundgren kritiserar även vår statistiska metod: »Olyckligtvis gör man i denna studie inte den statistiska jämförelsen över hela kurvförloppet, utan anger enbart konfidensintervall för en punkt på kurvan och förlorar därigenom mycket statistisk styrka.«
Vi hade god hjälp av två statistiker när vi gjorde denna analys (båda är omnämnda i artikeln). Dessutom granskades metoden av den statistiker som är anställd av tidskriften Circulation och som granskar alla manuskript före definitiv accept, en
bra rutin som flera »high-impact«-tidskrifter har. Mot denna bakgrund känner vi ingen oro över att analysen inte har utförts på ett acceptabelt sätt.

Avslutningsvis vill vi betona att det finns en liten risk för fortsatt expansion och ruptur av ett aortaaneurysm som har behandlats med EVAR. Britterna, som nyligen rapporterade tioårsresultaten av de två randomiserade studierna EVAR1 och EVAR2, uppskattar denna risk till
0,7 procent per år, och mortaliteten vid ruptur var hög, 67 procent [4]. Även om dessa randomiserade studier genomfördes på 1990-talet, med en i vissa avseenden föråldrad teknik, kvarstår sannolikt en viss låg rupturrisk efter EVAR. Det är därför viktigt att väga in denna risk när man väljer operationsmetod för en enskild patient. Båda operationsmetoderna försvarar som sagt sin plats i modern kärlkirurgi.