Vården är inte en normal tjänstemarknad

Jag kan hålla med Nils Bruzelius om att stabila ersättningsmodeller är att föredra. Jag kan dock inte hålla med om att ersättning via vårdpeng, socioekonomi och hälsa är den rätta formeln. Debattören förkastar ersättningar baserade på vårdens innehåll, på prestation och vårdtyngd, vilket jag kan tycka är att kasta ut barnet med badvattnet.
Vårdpengen är viktad efter ålder och kön på ett sätt som ska spegla den förväntade sjukligheten. Häri ligger en svårighet då i stort sett alla parametrar för ersättning samvarierar med sjuklighet. Matematiskt kan man då hävda att det räcker med en ersättning, men man glömmer då att olika ersättningar styr mot olika mål.
En ersättningsform som styr tillängligheten är besöksersättningen, som skiljer stort mellan Stockholm med en hög ersättning och Västra Götalandsregionen med en låg. Det har, vad jag vet, aldrig riktigt gått att få klarhet i vilket sy­stem som är bäst för patienter: många korta besök under ett år, som i t ex Holland, eller ett längre besök av traditionell svensk primärvårdsmodell.

Det finns också olika prestationsersättningar, enligt »pay for performance« eller »P4P«. Dessa modeller är i sig svåra att utforma och kan leda fel, men de kan också medföra att vården av patienter med kronisk sjukdom förbättras.
Den ersättningsmodell som har mest evidens är vårdtyngd, som räknas ut från en kombination av diagnoser, ålder och kön. ACG-systemet (adjusted clinical groups) har i otaliga publikationer, även svenska, visat sig spegla vårdcentralernas skilda vårdkostnader. Att ställa en diagnos är grunden för behandling och därför ett viktigt professionellt mål. Jag blir lite förvånad över att just detta system pekas ut som manipulerbart därför att vården själv bestämmer hur en sjukdom ska klassificeras. Det är relativt enkelt att avslöja en sådan eventuell manipulation via en journalgenomgång.
Författaren argumenterar för en ny ersättning utifrån hälsa, vilket är en vällovlig ambition. Det är dock tveksamt om jag som distriktsläkare kan påverka hälsans bestämningsfaktorer på ett avgörande sätt. Att en förbättrad hälsa medför att vårdresurser kommer att minska i ett längre perspektiv tillåter jag mig också att betvivla. Det finns många exempel som visar att vården inte är en normal tjänstemarknad som kan mättas. Behovet av sjukvård ändras med utvecklingen, men det vi vet är att primärvården är bäst på att matcha de resurser som finns mot de behov som befolkningen har.
Det behövs mer utvärdering och debatt för att konstruera ett bra och helst nationellt system för att ersätta primärvården.