En warfarinbehandlad kvinna inkom till akutmottagningen efter strokelarm. Under pågående läkarundersökning fick patienten ett mycket kraftigt krampanfall, som bland annat innebar att armarna drogs rakt upp i luften. Patienten injicerades flera gånger med diazepam och genomgick sedan datortomografiundersökning av hjärnan.
När patienten dagen därpå vaknade klagade hon på smärtor och rörlighetsinskränkning i armarna. Dessutom hade hon blåmärken på överarmarna.
Kvinnan undersöktes flera gånger, och man antog att hon drabbats av en svår form av träningsvärk efter krampanfallet. Warfarinbehandlingen antogs ligga bakom hematomen, och de blödningarna antogs ligga bakom muskelsmärtan. Femte dagen efter krampanfallet röntgenundersöktes armarna. Bilderna visade bilaterala collum chirurgicum-frakturer som efter bedömning av ortoped kunde behandlas med sjukgymnastiskt träningsprogram.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Som orsak till händelsen anger vårdgivaren bland annat att personalen inte kände till att en patient kunde få frakturer i samband med krampanfall utan att det förekommit fall eller andra trauman. Inte heller analysteamet har lyckats hitta någon som har erfarenhet av eller hört talas om något liknande. Socialstyrelsen skriver dock att denna typ av muskuloskeletala skador kan uppkomma enbart till följd av ett kraftigt krampanfall.
Enligt Socialstyrelsen ska den bakomliggande orsaken till en nytillkommen smärtinskränkt rörlighet och hematom som tecken på uppkomna skador utredas. Socialstyrelsen skriver att man borde ha initierat röntgenundersökning eller kontaktat ortoped tidigare och anser att det är det anmärkningsvärt att patientens frakturer upptäcktes först efter en avsevärd tidsfördröjning.
