I samband med sammanslagningen 2009 av öron-, näs- och halsklinikerna i Lund och Malmö skrev överläkarna i bakjouren i Lund ett brev till sjukhusledningen där de varnade för att processen gick för snabbt och att patientsäkerheten kunde hotas.
Brevet fick chefläkaren att besluta om en riskanalys. Resultatet av analysen inväntades dock inte utan processen drevs vidare.
I början av december 2009 hände precis det man hade befarat. En patient på öronkliniken i Lund drabbades av kraftiga blödningar från munnen, men rummet på den nyöppnade avdelning där han låg hade ännu inte fått installerat sug- och syrgasutrustning. Man tvingades leta rätt på en mobil utrustning, och enligt personal på avdelningen ledde fördröjningen till att mannen inte kunde räddas.
Sedan det stått klart att chefläkaren inte tänkte lex Maria-anmäla händelsen kontaktade personal på avdelningen anonymt Anders Biörklund, pensionerad läkare och tidigare verksam vid kliniken, som i sin tur vände sig med ärendet till Socialstyrelsen.
Myndigheten ifrågasätter i sitt beslut inte chefläkarens bedömning att patienten skulle ha avlidit oavsett var han hade vårdats, och att det därför inte fanns skäl för en lex Maria-anmälan. Däremot riktar man stark kritik mot att flytten av patienter till nya lokaler skedde innan den riskanalys som begärts hade blivit klar och eventuella åtgärder vidtagits.
– Vi kommer att ta upp detta i den framtida dialogen med sjukhusledningen, säger Thomas Fridén, inspektör vid Socialstyrelsens tillsynsenhet Syd.
Att uppdelning och profilering av verksamheter mellan sjukhus kan vara förenat med patientsäkerhetsrisker är något man sett prov på flera gånger tidigare, redan innan den formella fusionsprocessen inleddes i Skåne, säger Thomas Fridén. Det kommer fortfarande in ärenden som kopplas till uppdelningen av torax- och kärlkirurgi mellan Lund och Malmö för ett tiotal år sedan.
– Det är oerhört viktigt när man gör en stor förändring i en verksamhet både att man gör en riskanalys och att man beaktar det som kommer fram innan man flyttar patienterna. Att man har så bråttom är ett tecken på ett systemfel.
Chefläkaren på Skånes universitetssjukhus, Eva Ranklev Twetman, instämmer i kritiken mot att omorganisationen genomfördes innan riskerna hade analyserats.
– Jag fick riskanalysen i min hand först efter flytten. Ingen av de ansvariga hade sett den. Man måste få chans att åtgärda de saker som kommer fram innan man genomför en förändring, annars är det meningslöst att ha en riskanalys.
Biträdande sjukhuschef Claes Arén säger att det ingick i uppdraget till divisionscheferna att genomföra riskanalyser inför Proluma.
– Varför man inte inväntade den här riskanalysen före sammanslagningen vet jag inte. Det var inte vi från högsta sjukhusledningen som tryckte på, utan det gjordes ändå, möjligen genom någon kommunikationsmiss, säger Claes Arén, som menar att man dragit lärdomar av det inträffade.
– Vi går vidare med fusionsprocessen inom det sammanslagna sjukhuset, och om vi inte får ordentliga riskanalyser av både arbetsmiljö- och patientsäkerhetsrisker så får verksamheterna bakläxa.
Det av Socialstyrelsen nu uppmärksammade dödsfallet är ett annat dödsfall än det som omtalas i LT nr 50/2010, sidan 3195.
