Disulfiram kan vara effektivt, men kräver övervakad behandling

Jörgen Engel m fl vänder sig i LT 19–20/2010 (sidorna 1319-20) mot beskrivningen av disulfiram i Läkemedelsboken, och mot det faktum att preparatet inte längre är upptaget på Stockholms läns läkemedelskommittés »Kloka listan«[1]. Vi tackar för värdefulla synpunkter och vill framhålla att vi i grunden är positiva till användning av disulfiram för behandling av alkoholberoende.
I Läkemedelsboken [2] ges förslag på hur disulfiram kan ordineras, men samtidigt nämns att »akamprosat och naltrexon är likvärdiga – di­sulfiram är det ’udda’ preparatet med svagast evidens utifrån moderna kriterier«, ett påstående som vi fortfarande anser rimligt, men vi stödjer gärna ett förtydligande i en kommande upplaga.
För Kloka listan görs en noggrann avvägning av flera faktorer – effekt, biverkningar, säkerhet, miljöpåverkan, kostnad – och den samlade bedömningen har lett till att disulfiram för närvarande inte finns upptaget på listan.
Kloka listan har två indelningar, dels det så kallade bassortimentet, som ska motsvara cirka 80 procent av primärvårdens läkemedelsanvändning, dels rekommendationer för specialiserad vård, det vill säga läkemedel med antingen bred användning vid flera kliniker (öppen- eller slutenvård) alternativt med stor volym på få kliniker.
Kloka listan har därmed en helt annan utgångspunkt än Läkemedelsverkets behandlings­rekommendation för alkoholberoende [3], som anger att »disulfiram, akamprosat och naltrexon har alla en plats i terapin (Rekommendationsgrad A)«. Resonemanget torde främst vila på de studier där disulfiram givits till patienter med eller utan övervakning, utan placebobehandlad jämförelsegrupp.
Slutsatsen att disulfiram kräver övervakad behandling för att ha effekt är baserad på en placebokontrollerad och sju randomiserade studier av distributionssättet [4]. Endast en placebokontrollerad studie har gjorts av disulfiram under övervakning. Denna studie visade positiva resultat. Detta, tillsammans med flera studier som visat effekt av övervakad jämfört med icke övervakad disulfirambehandling, gör att disulfiram fortfarande får anses ha en plats i behandlingen.
Disulfiram har även jämförts öppet (oblindat) med akamprosat, naltrexon och topiramat [5-9]. Dessa studier övervärderar antagligen den farmakologiska effekten av di­sulfiram till förmån för den psykoterapeutiska intervention som övervakad medicin­utdelning utgör, eftersom enbart patienter med en positiv grundinställning till aversionsbehandling inkluderas i dessa kliniska prövningar [10]. Hos ­patienter som randomiseras till (oblindad) behandling med disulfiram uppkommer förväntanseffekter som kan förmodas påverka risken för återfall i betydande grad. Blindad placebokontroll är det enda sättet att kvantifiera denna effekt. Ingen av de prövningar som gjorts på senare år har emellertid någon placebogrupp. Det enda undantaget är en liten (n = 26) randomiserad kontrollerad studie på ungdomar, där 200 mg disulfiram per dag hade en fördel framför placebo [11].
Ibland framförs argumentet att disulfiram inte kan blindas – många läkemedel är svåra att pröva under totalt blinda förhållanden, ändå är det sedan länge ett självklart regulatoriskt krav.
Det har även gjorts prövningar där en (overksamt) låg dos disulfiram givits till patienter som kontrollbetingelse. Inte heller dessa studier har visat någon effekt om inte preparatet givits under övervakad tillförsel. Det finns därmed inget nytillkommet forskningsstöd som entydigt visar att disulfiram utan övervakning har någon effekt ut­över placebo.
Vår slutsats blir att disulfiram sannolikt gör störst nytta för patienter med hög grad av motivation till alkoholfrihet, medan övriga preparat kan ha ett bredare användningsområde, exempelvis för patienter med hög grad av ambivalens.
Förutom svårigheterna med att värdera den önskade farmakologiska effektstorleken har disulfiram en biverkningsprofil som är ogynnsam i jämförelse med akamprosat eller naltrexon. Disulfiram har kopplats till hepatocellulär leverskada som i mycket svåra fall (förvisso sällsynta) kan leda till leverinsufficiens och behov av transplantation [12]. Detta måste givetvis alltid vägas in vid val av preparat, liksom att bestämning av koagulationsfaktorer, trans­aminaser och alkaliska fos­fataser bör göras innan behandlingen påbörjas, och transaminaser kontrolleras efter insatt behandling [13].
Sammanfattningsvis delar vi debattörernas åsikt att di­sulfiram kan ha »positiva terapeutiska effekter«, men vi delar inte deras värdering av det vetenskapliga underlaget.