En 55-årig kvinna fick sina äggstockar och livmoder bortopererade på grund av ett malignt lymfom. Sedan tidigare hade kvinnan lågt blodvärde på grund en annan cancersjukdom.
Några veckor efter operationen sökte kvinnan till sjukhusets akutmottagning på grund av trötthet. Hon lades in på onkologisk vårdavdelning där hon fick behandling mot hyponatremi och blodtransfusioner på grund av sitt låga blodvärde. Efter provtagningen beslutades om cytostatikabehandling. Den inleddes med akut behandling, och tre dagar senare påbörjades behandling enligt schema med 14-dagarsintervall. Behandlingen ordinerades av en underläkare med stöd av den tjänstgörande överläkaren.

En vecka efter förs­ta behandlingen sökte patienten akut vård på grund av sänkt allmäntillstånd, feber, buk­smärtor, illamående, kräkningar och mörk avföring. Patienten lades in, och behandling mot magsår och misstänkt infektion påbörjades. Provtagning visade på för lågt antal vita blodkroppar, och senare konstaterades att patienten var infekterad med Clostridium-bakterier.
Läkaren som ordinerade cytostatikabehandlingen hade inte ordinerat läkemedel för att stimulera immunförsvaret eller läkemedel som skyddar mot viral och bakteriell infektion. Inte heller ordinerades de läkemedel mot förhöjd halt av magsyra och mot bältros som patienten tagit profylaktiskt sedan tidigare.
Patienten fick antibiotika och immunstimulerande läkemedel och återhämtade sig. Så småningom kunde hon fortsätta cytostatikabehandlingen.

Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria. Socialstyrelsen konstaterar att patienten utsattes för en risk på grund av brister i läkemedelsordinationen som åtmin­stone till viss del låg bakom händelsen. Men Socialstyrelsen poängterar också att det inte är ovanligt att biverkningar av cytostatikabehandling uppstår trots kompletterande läkemedelsbehandling. Mest kritisk är Socialstyrelsen till den bristande handledningen av underläkarens kliniska arbete som händelsen ger uttryck för.