Kraven på kvalitetsuppföljning har ökat inom hälso- och sjukvården. Det gäller inte minst inom läkemedelsområdet, som kommit i särskilt fokus de senaste åren på grund av stora kostnadsökningar och många nya läkemedel [1]. Flera rapporter har även pekat på kvalitetsbrister i läkemedelsförskrivningen och brister i såväl vårdpersonalens följsamhet till evidensbaserade riktlinjer som patienternas följsamhet till ordinationen [2, 3].
Möjligheterna till uppföljning har sedan länge varit större för läkemedel än för andra behandlingsåtgärder. I samband med läkemedelsreformen 1998 infördes förskrivar- och arbetsplatskoder på recepten för att kunna följa upp läkemedelsförskrivningen. Dessa data utgör basen för den återkoppling av förskrivningsmönster som i dag sker i alla landsting och som även ligger till grund för resursfördelning och decent­raliserat kostnadsansvar [4, 5]. Flera landsting och läkemedelskommittéer har utvecklat enklare kvalitetsmått, som kvoter mellan olika behandlingsalternativ (t ex andelen simvastatin av statiner) och DU90% (drug utilization 90 procent), antalet substanser som utgör 90 procent av volymen och följsamheten till läkemedelskommitténs rekommendationer [1]. Dessa mått har varit till nytta för att fokusera på vissa problemområden men utgör ett relativt grovt mått på kvaliteten i förskrivningen.
Med tillgång till läkemedelsdata på individnivå kan man länka olika läkemedel till varandra och över tid. Det öppnar en ny kvalitetsdimension och gör det möjligt att t ex analysera förekomsten av dubbelförskrivning, polyfarmakoterapi och interaktioner samt i vilken ordning läkemedlen har satts in och i vilka doser eller hur länge patienterna fortsätter att köpa ut sina läkemedel. Individdata gör det också möjligt att använda samtidiga utköp av läkemedel som markör för en viss riskfaktor eller sjukdom, t ex diabetesmedel för diabetes.
Sedan juli 2005 har Socialstyrelsen ett läkemedelsregister med individbaserade uppgifter om alla svenskars utköp av receptbelagda läkemedel [6]. Registret får användas för forskning, statistik och epidemiologiska undersökningar. Flera studier har visat på registrets användbarhet för att följa upp kvaliteten i läkemedelsanvändningen i befolkningen [6-11]. För att åstadkomma förbättring är det dock viktigt att även analysera förskrivningen utifrån ett verksamhetsperspektiv och ge återkoppling på förskrivningsmönster till de vårdgivare som initierar och följer upp behandlingen. I juni 2010 genomfördes en lagändring som öppnar för landets alla landsting att få tillgång till motsvarande individdata om uthämtade läkemedel. Det kommer att ge helt nya möjligheter till kvalitetsuppföljning av förskrivningen.
Denna studie syftar till att undersöka hur individbaserade data om uthämtade recept skulle kunna användas för att följa upp läkemedelsförskrivningen i primärvården.

Metod
Studien genomfördes vid de två husläkarmottagningarna Täby Centrum Doktorn och Vårby vårdcentral i Stockholms län. Täby Centrum Doktorn är en privat husläkarmottagning i norra Stockholm med 19 508 listade patienter och tolv läkare i februari 2010. Vårby vårdcentral drivs som intraprenad i landstingets regi och ligger i sydvästra Stockholm. I februari 2010 hade vårdcentralen 8 864 listade patienter och nio läkare. Vårdcentralernas patientunderlag skiljer sig väsentligen avseende åldersstruktur och socioekonomi (Tabell I).
Individbaserade data om uthämtade läkemedel hämtades från Socialstyrelsens läkemedelsregister och om förskrivna läkemedel från vårdcentralernas journalsystem. För att ta reda på i vilken utsträckning förskrivna läkemedel hämtades ut jämfördes antalet patienter för de 15 vanligaste substanserna som förskrivits från respektive vårdcentral 2007 med data från Socialstyrelsens läkemedelsregister om antal personer som under perioden 2007–2008 köpt ut recept som utfärdats för de aktuella läkemedlen under 2007. Samtliga övriga analyser gjordes med data om uthämtade recept från Socialstyrelsens läkemedelsregister. För recept uthämtade under 2008 analyserades antalet olika substanser (7-ställiga ATC-koder) patienterna hämtat ut förskrivet både från vårdcentralen och från andra vårdgivare. Därutöver prövades nedanstående tre kvalitetsindikatorer med fokus på kostnadseffektiva läkemedelsval respektive patienternas följsamhet till ordinerad behandling. Analyserna gjordes för uthämtade recept med fokus på både recept förskrivna från vårdcentralen och recept som patienterna samtidigt hämtat ut men som förskrivits av andra vårdgivare. De utvalda indikatorerna var:
• Andel individer med nyinsatt behandling med angiotensinreceptorblockerare (ARB) som prövat ACE-hämmare 18 månader tidigare. Indikatorn innefattar förstagångsutköp av ARB under år 2008 med recept utfärdade vid respektive vårdcentral och tidigare utköp av ACE-hämmare som förskrivits på recept från samtliga vårdgivare.
• Andel individer med nyinsatt behandling med statiner och som kvarstår på behandling efter ett år. Nyinsättningarna gäller perioden juli 2006 till juni 2007, definierat som att patienterna under perioden gjort sitt första utköp sedan juli 2005. Varje patients utköp studerades sedan under 18 månader efter första utköpsdatum. Indikatorn innefattar recept förskrivna från vårdcentralen och övriga vårdgivare.
• Andel individer med nyinsatt behandling med blodtryckssänkande läkemedel och som kvarstår på behandling efter ett år. Nyinsättningarna gäller perioden juli 2006 till juni 2007, definierat som att patienterna under perioden gjort sitt första utköp sedan juli 2005. Varje patients utköp följdes sedan 18 månader efter första utköpsdatum. Indikatorn innefattar recept förskrivna från vårdcentralen och övriga vårdgivare. Som blodtryckssänkande läkemedel inkluderades ATC-koderna C03 (diuretika), C07 (betablockerare), C08 (kalciumantagonister) samt C09 (ACE-hämmare och ARB). Patienternas utköpsföljsamhet analyserades för något blodtryckssänkande medel oavsett om byte av läkemedel skett under perioden.

Indikatorn för nyinsättning av ARB valdes då den höga förskrivningen av ARB varit föremål för diskussioner inom läkemedelskommittéerna sedan flera år [10]. Indikatorn har tidigare även tillämpats i Socialstyrelsens och Sveriges Kommuner och landstings öppna jämförelser [2]. Indikatorerna över hur stor andel som kvarstod på behandling med blodtrycks- och lipidsänkande medel valdes ut då de är stora terapiområden i primärvården [10, 11] och tidigare studier antytt att det finns stor förbättringspotential i patienternas följsamhet till behandling med dessa läkemedelsgrupper [12]. Alla data hanterades i krypterad form, där varken enskilda patienter eller enskilda förskrivare kunde identifieras.

Resultat
Under 2008 hämtade 9 821 patienter ut läkemedel förskrivna från Täby Centrum Doktorn och 4 294 patienter läkemedel förskrivna från Vårby vårdcentral. Därmed var det vid båda vårdcentralerna ungefär hälften av alla listade patienter som köpte ut receptförskrivna läkemedel under året.
Medelantalet substanser per patient ökade vid båda vårdcentraler med stigande ålder från 1,8 i åldersgruppen 0–14 år till drygt 6 för dem över 75 år (Figur 1). Dessa patienter köpte i genomsnitt ut ytterligare tre substanser på recept utfärdade av andra vårdgivare. De äldre behandlades med många olika läkemedel. Andelen äldre som under ett år köpte ut mer än tio olika substanser uppgick till 42 procent vid Täby Centrum Doktorn och 38 procent vid Vårby vårdcentral.

De flesta patienter hämtade ut sina recept
Data från vårdcentralernas journaler visade att de vanligast förskrivna läkemedlen år 2007 var penicillin V på Täby Cent­rum Doktorn och paracetamol på Vårby vårdcentral (Tabell II). Antalet patienter som hämtade ut recept utskrivna av Täby Centrum Doktorn uppgick för samtliga läkemedel till minst 90 procent av antalet patienter som fått läkemedel förskrivna från vårdcentralen. För vissa läkemedel var det till och med något fler patienter som hämtat än det antal som enligt den elektroniska journalen fått läkemedlen förskrivna. Lägst andel uthämtade läkemedel i Täby observerades för det hostdämpande medlet Mollipect med 92 procent. Utköpsandelen bland de femton mest förskrivna läkemedlen var generellt något lägre i Vårby (Tabell II).

Få nyinsättningar av ARB
Under 2008 var det 54 patienter som köpte ut sitt första recept på ARB utfärdat från Täby Centrum Doktorn. Motsvarande siffra för ACE-hämmare var 248 patienter. Andelen ARB av nyinsatta behandlingar med renin–angiotensin–aldosteronreceptor (RAAS)-blockad var därmed 18 procent. Av dem som påbörjade utköp av ARB hade 36 individer (67 procent) hämtat ut ACE-hämmare under de föregående 18 månaderna.
På Vårby vårdcentral påbörjade endast 14 patienter behandling med ARB och 150 behandling med ACE-hämmare. Andelen nyinsättningar av ARB var därmed endast 9 procent. Av dem som påbörjade utköp av ARB hade 8 personer (57 procent) hämtat ut ACE-hämmare tidigare.

Många avbryter hypertoni- och hyperlipidemibehandling
Under perioden juli 2006–juni 2007 påbörjade 375 patienter från Täby Centrum Doktorn uthämtning av recept med blodtryckssänkande läkemedel. Av dem var det 65 procent som fortsatte att köpa ut läkemedlen ett år senare (Figur 2). Motsvarande siffra för Vårby var 73 procent. Vid Täby Centrum Doktorn påbörjade 139 patienter utköp av statiner mellan juli 2006 och juni 2007. Av dem var det 89 procent som fortsatte att köpa ut läkemedlen ett år senare (Figur 3). I Vårby påbörjade 95 patienter utköp av statiner, varav 78 procent fortsatte att köpa ut läkemedlen efter ett år.

Diskussion
Studien visar att individbaserade data om uthämtade recept erbjuder nya möjligheter att studera kvaliteten i läkemedelsanvändningen i primärvården.

Polyfarmaci och socioekonomiska faktorer
Antalet olika läkemedel per patient är ett osäkert kvalitetsmått men kan ändå tjäna som indikator på behov av fördjupad uppföljning. Flera studier har visat att det är vanligt med många läkemedel i befolkningen [2, 7, 13, 14]. Studier har också visat att samtidig behandling med många olika läkemedel, polyfarmaci, är associerad med risk för interaktioner, dubbelförskrivning och and­ra läkemedelsrelaterade problem [15, 16]. Att antalet läkemedel dessutom ökade med närmare 50 procent då analysen inkluderade recept från andra vårdgivare manar till eftertanke. Det är inte alltid dessa läkemedel är kända för den förskrivande läkaren, och det är angeläget att patientens samlade läkemedelslista görs tillgänglig för alla vårdgivare.
Antalet olika läkemedel var något högre bland patienterna i Vårby. Kanske kan det förklaras av ökad sjuklighet och so­cioekonomiska skillnader, något som överensstämmer med ­re­sultaten från en stor svensk studie som visat att låg utbildningsnivå, speciellt hos kvinnor, är signifikant associerad med risk för polyfarmaci (fem eller fler läkemedel) och kvalitetsbrister [14]. Det har också visats att socioekonomiska faktorer har stor betydelse för både volym och kostnader för läkemedelsförskrivning i primärvården [17].

Läkemedel hämtades ut
Andelen patienter som hämtade ut sitt förskrivna recept varierade mellan olika läkemedel. Lägst andel observerades för hostmedel och smärtstillande medel. Det är inte förvånande eftersom de ofta förskrivs vid behov mot övergående besvär. Den enskilt lägsta andelen noterades vid Vårby för astmaläkemedlet salbutamol. Det behöver inte heller vara negativt utan kan förklaras av att patienten har adekvat behandling med inhalationssteroider och därmed kanske inte behöver hämta ut sina recept med betastimulerare.
Glädjande nog hämtade de flesta patienter som förskrivits hjärt–kärlläkemedel också ut dem. Att fler patienter hämtade ut läkemedel än det antal som fått läkemedel förskrivet skulle t ex kunna förklaras av att alla ordinationer inte noterats i journalen eller att apoteken lämnat ut recept som inte längre var giltiga. En möjlig förklaring är även att mottagningens arbetsplatskod använts av en läkare som inte längre arbetar där men som har kvar gamla recept.

Blodtryckssänkande läkemedel och statiner
Då studien gjordes fanns det stor potential att åstadkomma mer kostnadseffektiv blodtrycksbehandling i Sverige genom att i större utsträckning förskriva ACE-hämmare i stället för ARB. Antalet patienter med nyinsatt ARB-behandling var i denna studie lågt vid båda vårdcentralerna, vilket visar på en hög medvetenhet om aktuella rekommendationer och förmånsbegränsingar.
Det kan synas dåligt att mer än var fjärde patient slutar ta ut sina blodtryckssänkande läkemedel inom ett år. Resultatet stämmer dock väl överens med andra studier. En metaanalys av studier om ordinationsföljsamhet till blodtryckssänkande läkemedel visade att bara 62 procent av alla patienter kvarstår på behandling efter ett år. Variationen var dock stor mellan olika studier [12]. Vi fann en något högre ordinationsföljsamhet till statiner. I litteraturen har dock ordinationsföljsamheten till dessa läkemedel också visat sig vara så låg som 65 procent [12]. Även här kan bristande motivation hos patienten spela in och även att en del drabbas av biverkningar.

Kvalitetsarbete i primärvården
Kvalitetsarbete i primärvården är komplext och många av de uppgifter som hanteras inom primärvården är svåra att mäta. Det finns risk att man mäter det som är enkelt att mäta och på så sätt tränger undan sammansatta medicinska problem och multisjuklighet. Att utvärdera förskrivning och uthämtning av läkemedel är positivt bara om förskrivarna upplever kvalitetsmåtten som relevanta. Risken för feltolkningar är uppenbar då vissa vårdcentralers/husläkarmottagningars patientgrupper är små och kvalitetsjämförelser och utvärderingar blir svåra. Det är även viktigt att betona att kvalitetsmåtten kan behöva ändras. Exempelvis kommer rekommendationerna sannolikt att ändras för ACE-hämmare/ARB när patentet på losartan gått ut och prisbilden ändrats.

Konklusion
Ur primärvårdsperspektiv är det en stor fördel med denna typ av studie att insamlingen av data inte innebär något merarbete för förskrivarna, utan att uppgifterna redan finns tillgängliga. Det är därför glädjande att notera att propositionen »Ökad kvalitet vid läkemedelsförskrivning« godkändes i Riksdagen och att landstingen nu får tillgång till krypterade data på individnivå.
Intentionen med lagen är att landstingen även ska ges möjligheter att koppla detta till annan information hämtad från vårddatalager eller motsvarande. Det kan bli ett värdefullt verktyg för att öka kvaliteten och effektiviteten i läkemedelsförskrivningen. Det krävs dock omfattande satsningar på såväl datasystem som kompetensuppbyggnad och utbildning om de nya data som nu förs över till landstingen ska bli till nytta för vården och patienterna.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.
*
Andrejs Leimanis, Socialstyrelsen, och Fredrik Ros, HSN-förvaltningen, Stockholms läns landsting, har gjort databearbetningarna.




Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!



Figur 1. Medelantal olika läkemedel (substanser) uthämtade på apotek under 2008 hos patienter som fått läkemedel förskrivna från Täby Centrum Doktorn och Vårby vårdcentral. I figuren visas även medelantalet läkemedel patienterna hämtade ut när man lägger till recept från andra vårdgivare.



Figur 2. Andel individer som påbörjade utköp av blodtryckssänkande läkemedel och som fortsatte att köpa ut läkemedel upp till 18 månader efter första utköp.



Figur 3. Andel individer som påbörjade utköp av statiner som kvarstod på behandling upp till 18 månader efter första utköp.