En man i 60-årsåldern hade under hösten haft två urinvägsinfektioner som han behandlats för med antibiotika. Framåt våren sökte han vårdcentralen då han fått besvär med att dra tillbaka förhuden och problem med att kissa. Han undersöktes av en AT-läkare som bedömde att det rörde sig om balanit. Efter att AT-läkaren samrått med en kollega ordinerades patienten kortison och spolning med hjälp av spruta. Några veckor senare återkom patienten då besvären kvarstod. Efter att ha konsulterat kirurgjour remitterade samma AT-läkare patienten till kirurgmottagningen med önskemål om att patienten skulle kallas inom kort för bedömning. En bokningsbekräftelse kom veckan därpå att patienten skulle kallas inom 2–3 månader. Efter cirka två månader, i början av sommaren, ringde patienten själv till kirurgmottagningen. Han ombads återkomma i mitten av augusti. När han gjorde det fick han tid för besök den 8 september, nästan fem månader efter remissen. Vid besöket konstaterades en tumör på penis som visade sig vara cancer. Penis amputerades och lymfkörtel­metastaser utrymdes bilateralt.
Den fördröjda diagnosen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.

Socialstyrelsen finner det utdragna förloppet anmärkningsvärt och är särskilt kritisk mot att inte mer skyndsamma åtgärder vidtogs med tanke på att patienten påtalade svårigheter att tömma blåsan, något som bland annat finns noterat i remissen.
Socialstyrelsen är emellertid inte kritisk till att AT-läkaren eller den läkare som bedömde patientens remiss inte misstänkte underliggande cancersjukdom. Kritiken gäller i stället bland annat att den tidsangivelse som angavs på remissbekräftelsen och beskedet till patienten inte stämde överens med verkligheten.
Enligt klinikens egna rutiner ska väntetiden vara maximalt 3 månader oavsett vilken del av kliniken det rör sig om. Socialstyrelsen skriver att en förutsättning för den inremitterande läkaren att kunna ta ansvar för att eventuellt försöka påskynda undersökningstiden eller överväga alternativ utredning är att vederbörande får uppgift om den verkliga väntetiden.
Att det inte skedde i det aktuella fallet finner Socialstyrelsen anmärkningsvärt mot bakgrund av önskemålet i remissen om bedömning »inom kort«.