Misstag med koncentrerade kalium- och natrium­lösningar

Allvarliga händelser med kaliumklorid 2 mmol/ml och natriumklorid 4 mmol/ml (234 mg/ml) har rapporterats i svensk dagspress med rubriker som »Fel saltlösning blev dödlig« [1] och »Pojke gavs fel injektion« [2]. I den första händelsen spolades en venös infart med koncentrerad kaliumklorid i tron att det var isoton natriumklorid, vilket ledde till att patienten avled till följd av hjärtstopp. I det andra fallet bereddes en infusionsvätska med koncentrerad natriumklorid som spädningsvätska; följden blev kärlskada och nekros.
Institute for Safe Medication Practice (ISMP) i USA har tagit fram en lista på läkemedel som medför ökad risk för signifikant patientskada om de är involverade i en felhändelse [3]. Både koncentrerade kaliumlösningar (som klorid eller fosfat) och koncentrerade natriumkloridlösningar finns med på denna lista. I USA varnade The Joint Commission, en oberoende organisation som arbetar med standarder och ackrediteringar i hälso- och sjukvården, för koncentrerade kaliumlösningar som används i vården redan 1998 [4]. I England gick National Patient Safety Agency (NPSA) ut med sin första varning för koncentrerade kaliumlösningar 2002 [5]. I ett samarbete mellan The Joint Commission, Joint Commission International och WHO gavs 2007 rekommendationen att reglera användingen av de koncentrerade elektrolyterna, även hyperton natriumklorid [6]. Också i Sverige har problemet upp­märk­sammats på olika sätt: i föreläsningar, artiklar och böcker [7, 8].
De rekommendationer [4] som gavs i USA för att minska risken för patientskada har följts upp av The Joint Commission. Av deras statistik [9] framgår att de hade elva dödsfall med koncentrerad kaliumklorid 1996–1997. Efter varningen 1998 förekom fram till och med 2008 bara ett dödsfall med koncentrerad kaliumklorid. För internationellt föreslagna åtgärder, se Fakta 1 [10, 11].
Syftet med avvikelserapportering är att dra lärdom av det inträffade. Erfarenheterna bör återföras till personalen och användas i det förebyggande lokala riskarbetet. Det finns också ett värde i att samla erfarenheter nationellt och att analysera för att se om det finns mönster i vad som händer och varför det händer. Speciellt gäller det allvarliga händelser, som dessbättre inte är så vanliga. Allvarliga händelser i hälso- och sjukvården ska rapporteras enligt lex Maria. En del händelser rapporteras också av patienter, anhöriga eller Socialstyrelsen till Hälso- och sjukvårdens ansvarsnämnd (HSAN), och tillsammans borde dessa rapporter därför vara utmärkta källor för nationella analyser.
Med varningssignaler från andra länder och nyheter i dagspress är det angeläget att undersöka hur det ser ut i Sverige och ställa frågorna: Har vi samma problem? Vad kännetecknar i så fall dessa händelser, och vilka bakomliggande orsaker finns? Vad kan vi lära av de inträffade händelserna?

Metod
Ärenden anmälda enligt lex Maria och HSAN under åren 1996 till och med 2009 har använts för en retrospektiv kvalitativ analys. Fram till mitten av 2006 rapporterades dessa ärenden till Socialstyrelsens riskdatabas, där sökning kan göras på läkemedlens ATC-kod (Anatomical therapeutic chemical classification system). En sökning på ATC-kod B05X, infusionskoncentrat, för åren 1996–2006 beställdes via Socialstyrelsen. Denna sökning resulterade i 26 ärenden, varav 19 var relevanta och indirekt gav ytterligare ett ärende. För åren 2002–2004 identifierades ytterligare fem lex Maria-ärenden via register över apoteksärenden som fördes av Sveriges Farmacevtförbunds etikråd.
För åren 2006 till och med 2009 har ärenden identifierats på olika sätt: två via webbplatser på sjukhus med sökorden »lex Maria« och tre via kontakter i sjukvården, varav två i Skåne. Vidare identifierades ett ärende via en tidningsartikel och ett via sökning med hjälp av en kommersiell webbaserad informationstjänst. Totalt identifierades således 32 ärenden (30 lex Maria och 2 HSAN), vilket bedömdes som tillräckligt för våra frågeställningar. Kopior av besluten beställdes och erhölls från Socialstyrelsens eller HSAN:s registratorer samt från respektive sjukhus organisation för patientsäkerhet.
Besluten har studerats, och en sammanfattande tabell upprättades med rubrikerna Vilket år? Vad hände? Var? (typ av verksamhet) Hur gick det? och Varför? Under »Varför?« har förklaringarna i beslutstexten till stor del använts.

Resultat
Av de identifierade 32 ärendena gällde 15 misstag med koncentrerade kaliumlösningar, 15 misstag med koncentrerade natriumkloridlösningar och 2 misstag där både natriumklorid- och kaliumlösning användes. Ärendena kommer från hela landet och är relativt jämnt fördelade över åren. Exempel finns i Tabell I. För kort information om samtliga ärenden, se Lunds universitets publikationer [12].
Konsekvenserna för patienterna blev i flera fall mycket allvarliga: tre dödsfall, flera livshotande arytmier och flera svåra hudnekroser (Tabell II). De allvarligaste konsekvenserna uppstod när kaliumlösning användes. Enstaka händelser där förväxling skedde så att koncentrerad natriumklorid användes för beredning av infusion till barn hade också allvarliga konsekvenser. Förväxlingar mellan elektrolyterna och isoton natriumklorid svarade för knappt 70 procent av händelserna. Administration av koncentrerade kalium- och natriumkloridlösningar innebär således en säkerhetsrisk även i Sverige.
Tio av händelserna skedde inom hemsjukvården, där personalen uppgav att patientens läkemedel placeras »där det är möjligt«, t ex på en hylla eller i en soffa. De beskrev att de hade arbetat i dålig belysning och hade svårt att få ostördhet för att kunna bereda läkemedel. Störningarna kunde bestå i mobiltelefonsamtal, där ärenden kring andra vårdtagare avhandlades under tiden hemma hos en patient, eller i stress för att de var på väg till väntande patienter. Arbetsmiljön för personal inom hemsjukvården är således inte optimal för arbete med läkemedel och ökar risken för felhandlingar.
I sammanställningen finns sju ärenden där förväxling skedde på apotek och där koncentrerad natriumklorid (märkt 234 mg/ml, nu ändrat till 4 mmol/ml av leverantören) expedierades i stället för isoton natriumklorid (av samma fabrikat). I fem ärenden ledde detta till att den koncentrerade lösningen användes av sjuksköterska eller anhörig till patienten, dvs nästa led »ärver« felet. De förväntar sig att apoteket har levererat rätt läkemedel.
Bland de bakomliggande orsaker som finns redovisade i lex Maria- och HSAN-ärendena är det några som förekommer mer frekvent (utan inbördes rangordning):
• Likhet mellan ampullerna i storlek och form.
• Fysisk närhet mellan de olika läkemedlen.
• Bristande kompetens eller utbildning, t ex dålig kunskap om att natriumklorid finns som koncentrat för vidare spädning.
• Arbete i patientens hem, där det kan vara trångt och belysningen kan var dålig.
• Stressig arbetssituation, tidspress.
• Brister i eller brott mot rutiner.

Diskussion
En starkt bidragande faktor till förväxlingarna mellan isoton natriumklorid och koncentrerade lösningar är den stora likheten mellan ampullerna. Läkemedelsindustrin har till viss del lyssnat till kritiken och förbättrat sina förpackningar med ändrad märkning (text och färg) och styrkeangivelse. Figur 1 och 2 visar nuvarande förpackningar.

Brister i riskdatabasen och beslutstexterna
Studien bygger inte på alla eller på ett slumpmässigt urval av lex Maria- och HSAN-ärenden från perioden 1996–2009. Socialstyrelsens riskdatabas var vår källa för ärenden fram till mitten av 2006, då man upphörde med att föra in nya ärenden. En sökning i Sveriges Farmacevtförbunds etikråds register för åren 2002–2004 gav fem nya lex Maria-ärenden med apoteksanknytning, vilket indikerar att riskdatabasen är ofullständig. Efter mitten av 2006 har vi sökt efter ärenden manuellt utan ambition att vara heltäckande. För våra frågeställningar har urvalet av ärenden inte haft någon betydelse, men med en bra riskdatabas hade vi kunnat ge fler förbättringsförslag.
Underlaget för analysen var begränsat till beslutstexterna i ärendena. Kvaliteten på texterna har varierat mellan olika handläggare och genom åren. För kaliumlösningarna framgår det inte i alla beslutstexter vilken av lösningarna som använts, dvs om det är klorid eller fosfat. Denna brist gör det svårare att föreslå förebyggande åtgärder, vilket också gäller de olika Addex-Natriumkloridförpackningarna (spolflaskan Oc­tavia eller ampullen Ovalia). Med bra beslutstexter blir analyserna och det preventiva arbetet enklare och effektivare.

Upphandling, förpackningar och säkerhet
För att minska risken för nya förväxlingar behövs både lokala och nationella insatser, i enlighet med förslagen från Nätverket för patientsäkerhet [13]. Lokalt är de viktigaste åtgärderna, enligt vår uppfattning, att upphandla klokt, att begränsa tillgången till koncentrerade lösningar, att separera dessa läkemedel från andra samt att i största möjliga mån använda industritillverkade infusionsvätskor med elektrolyter.
Inom hemsjukvården har man inte hjälp av upphandling för patientsäkerhet utan här gäller främst att starkt begränsa tillgången till de koncentrerade lösningarna. I stort stämmer våra förslag med dem som föreslagits internationellt (Fakta 1). Vid val av preventiva åtgärder är det viktigt att komma ihåg att kalium- och natriumbrist är potentiellt livshotande tillstånd, som kräver tillgång till lösningar för att kunna återställa elektrolytbalansen på ett säkert sätt. För vissa patienter finns vätskerestriktioner som gör att tillgång till koncentrerade lösningar är nödvändig. Nationellt handlar det om att via Läkemedelsverket och Socialstyrelsen påverka läkemedelsindustrin att ge oss förpackningar som gör det lätt att admini­strera rätt, även i pressade situationer. Vi bör också bevaka vad som händer internationellt, t ex via nyhetsbrev från ISMP eller deltagande i nätverk som International Medication Safety Network.
Våra resultat visar att särskilt hemsjukvården men kanske också barnsjukvården är områden som bör ägnas speciell omsorg. De bakomliggande faktorerna vid förväxlingarna i de analyserade ärendena är sådana att man kan förvänta sig hög förekomst även av andra för patientsäkerheten allvarliga misstag.
I Danmark utlystes en tävling där syftet var att med ändrad design minska risken för förväxling beroende på namn- eller förpackningslikheter för läkemedel som producerades för danska sjukhusapotek. Företaget e-Types vann med en rad genomtänkta förslag där speciellt farliga läkemedel som koncentrerad kaliumlösning fick en fluorescerande, gul etikett [14]. Sjukhusapoteket och toraxintensiven vid Skånes universitetssjukhus i Lund försökte under 2009 ersätta ampullerna med kaliumklorid 2 mmol/ml med kaliumklorid 1 mmol/ml i infusionspåse 50 ml, dvs en produkt med ett helt annat utseende och lägre styrka som kan användas direkt i en infusionspump på en intensivvårdsavdelning. Vid ansökan om generell licens avslogs denna av Läkemedelsverket. Trots argumentation om ökad patientsäkerhet, med annan förpackning och styrka, i överklagandet stoppades det då det finns ett godkänt läkemedel för den angivna indikationen [15].

Förebyggande åtgärder med och utan effekt
I en rapport från en uppföljande studie i USA av effektivitet och effekt av händelseanalys (root cause analysis) i sjukvården sägs att vi bör fråga oss om risken för att en avvikelse ska ske igen faktiskt har minskat [16]. Inte alla åtgärder som syftar till att minska riskerna är lika effektiva. Vissa åtgärder som att förändra en produkt eller en process är starka och förhindrar med hög sannolikhet skada, medan andra som en ny rutin eller ytterligare träning är svaga och förhindrar mindre sannolikt skada. Vi bör därför söka efter de åtgärder som är effektiva och sedan genomföra dem.
Av de analyserade rapporterna framgår att ärendena som regel resulterar i förslag till förbättringar på den arbetsplats där händelsen utspelar sig. Förslagen gäller ofta sådant som kan genomföras på kliniken eller inom kommunen (dvs den lokala nivån), såsom förändring av eller ny rutin, diskussion/utbildning med personal och ändrad förvaring av läkemedlen. Det framgår inte om förändringarna fått spridning till andra arbetsplatser. Identifiering av bakomliggande orsaker har förbättrats på senare år i och med att det blivit vanligt att händelseanalyser görs enligt handboken för händelse- och risk­analys [17] och bifogas lex Maria-anmälningarna.
Generellt saknas förslag på åtgärder som innebär möjlighet att skapa effektiva barriärer. Ett bra exempel är dock ett förslag till nationell ändring i apotekets stödsystem för receptexpediering för att komma till rätta med fel beroende på att fel styrka lämnats ut. Förslaget innebär att apotekspersonalen måste verifiera läkemedelsstyrkan genom att skriva in den på nytt i datorsystemet. Ändringen genomfördes sommaren 2006 och har utvärderats med gott resultat [18].
Ett annat exempel är förslag på ändringar i ett ordinationssystem (Melior) i sjukvården så att inte administrationssätt kopplat till Addex-Kaliumklorid och liknande läkemedel automatiskt kommer upp, utan att detta väljs aktivt av läkaren vid ordinationen. Detta infördes efter att kaliumklorid som ordinerats oralt hade givits parenteralt (fjärde fallet i Tabell I).

Konklusion
Syftet med anmälningar enligt lex Maria är att förebygga att liknande händelser inträffar. Vår genomgång av felhändelser visar att detta inte har fungerat fullt ut för koncentrerade natrium- och kaliumlösningar. Förändringar av förpackning eller av läkemedelsstyrka är åtgärder som med hög sannolikhet förhindrar skada och som måste beslutas på nationell nivå. Erfarenheterna från händelseanalyser och lex Maria-händelser ska naturligtvis hanteras lokalt men bör också aggregeras på nationell nivå så att man kan dra lärdom och vidta effektiva motåtgärder.
Vi ser därför med förväntan fram mot att Socialstyrelsens nya IT-stöd KLARA (kommunikation och lärande om analyserade risker och allvarliga händelser) [19] blir klart för användning. Detta borde underlätta lärdomar av misstag och åtgärder mot misstag också med läkemedel. Vi välkomnar det faktum att regeringen uppmärksammat problemet i sin budgetproposition [20] där de skriver: »System för avvikelsehantering finns, men erfarenheterna av inträffade avvikelser används inte i tillräcklig utsträckning för att förbättra vårdens kvalitet och säkerhet.« Nu gäller det också att regeringen ser till att tillräckligt med medel för forskning, utveckling och åtgärder frigörs för att rätta till detta missförhållande, inte minst vad gäller läkemedelshantering.
*
Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna.

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!

Om tabellen är svårläst, se artikeln i bifogad pdf!

Figur 1. Förpackningar från Fresenius Kabi AB. Från vänster till höger Addex-Kalium (fosfat), Addex-Kaliumklorid, Addex-Natriumklorid (Octavia), Addex-Natriumklorid (Ovalia) och Natriumklorid 9 mg/ml (isoton i Ovalia). Octavia-ampullen har efter att »hatten« tagits bort ett plastmembran som måste penetreras med en kanyl för att innehållet ska nås. Ovalia-ampullen passar en spruta direkt när »hatten« tagits bort. Se den stora likheten mellan Ovalia-ampullerna. Foto: Robert Olsson, institutionen för designvetenskaper, Lunds tekniska högskola

Figur 2. Förpackningar från B Braun. Från vänster till höger Kaliumklorid 2 mmol/ml, Natriumklorid 4 mmol/ml och Natriumklorid 9 mg/ml (isoton). För samtliga gäller att när »hatten« tagits bort passar en spruta så att innehållet kan dras upp direkt. Se den stora likheten mellan ampullerna med natriumklorid. Foto: Robert Olsson, institutionen för designvetenskaper, Lunds tekniska högskola