En 37-årig man hade skadat sig då han dykt på grunt vatten. Han hade inte svimmat av men hade ont i nacken. Detta berättade mannen när han sökte vårdcentralen med sårskador på hjässan. Läkaren sydde med sju stygn i lokalbedövning, sedan fick mannen gå hem.
Redan fyra dagar senare sökte mannen sjukhusets akutmottagning med kvarstående smärta i nacken men nu också stickningar och domningar i vänster hand vid upprättstående. Efter en röntgenundersökning konstaterades att han brutit och komprimerat kota C 7. Mannen opererades och efterförloppet gick bra.
Händelsen anmäldes till Socialstyrelsen enligt lex Maria.
Socialstyrelsen anser att patienten utsattes för onödigt lidande och risk för ett förvärrat sjukdomstillstånd.
Socialstyrelsen är kritisk till att läkaren vid vårdcentralen fattade beslut om åtgärd utan att vare sig ha penetrerat traumats art och grad eller undersökt halskotpelaren.
Enligt Socialstyrelsen ska man vid alla typer av traumatiska skador utföra en kompletterande radiologisk utredning »om man inte, med en hög grad av sannolikhet, kan utesluta behandlingskrävande skelettskada eller om det av andra skäl inte finns någon anledning att fördjupa diagnostiken«.
